心律失常治疗中的“五不要”

从最大的临床相关性和成本角度，我提供了心律失常处理的五个“不要”。

1.不要对无症状心动过缓病人植入心脏起搏器。包括各种窦房结功能障碍（SND）、永久性房颤无症状的心脏停搏、年轻病人因药物所致的心动过缓。

人类能表现出巨大的心率变化，并且有节律的心率减慢对患者没有伤害。"正常"心率是大的一个范围。与风险较高的高度房室传导阻滞不同，病窦综合征不会立即致命。2012年，产生了许多治疗心律失常的策略，但都没有包括使患者暴露于植入永久性的血管内设备风险的措施。

2.不要对有多重死亡风险的病人安装ICD。

尽管司法部调查未按国家所制定的测定标准植入ICD，主要是时序违规问题，但在现实生活中，对有多重死亡风险的患者安装ICD是更加严重的问题。例如，只要年老体弱的帕金森患者存在低射血分数，就不会存在司法意义上的违规。对于长期吸烟同时患有糖尿病和肺病的患者也是一样的。但是，患者存在的合并症抵销ICD益处的例子还有好多。心脏病医生在这些病人中植入ICD不仅不能使病人获益，更可悲的是，他们应该想到其实猝死为这些病人提供了更简便和仁慈的离世方式。

3.不要在择期脉冲发生器更换时常规再次植入ICD。

Kramer, Buxton, and Zimetbaum博士最近关于这一问题在新英格兰杂志上写了一篇适时而重要的评论。他们指出了这种常规但有缺点的做法，当ICD达到电池耗竭时，不考虑疾病状态或患者治疗目标的改变，条件反射地进行更换。在这种情况越来越普遍时，植入医生应该承担起责任和患者讨论继续ICD治疗是否和他们的治疗需要相一致。ICD医生必须牢记这一真理：“人不能两次踏进同一条河流。”

4.除非万不得已，不要对年老的慢性进展期肾病患者（CKD）植入任何心脏设备。

无数的研究已经表明，心脏除颤器（ICDs）并不能给慢性肾病的老年患者带来好处。其原因是显而易见的：首先，慢性肾病本身就是死亡的高危因素。其次，慢性肾病患者本身的血源性感染的风险增加——对心脏植入电极是致命性问题。第三，不太被人知晓的，上胸部静脉植入导线后，导致同侧上肢不能作为血液透析的血管通道。

5.不要对低危房颤患者进行多度检查或治疗。

在实践中对房颤患者的过度干预是一个大问题。心脏科医生必须帮助同事更有效地治疗房颤。大多数新近诊断房颤的病人都可以在院外进行评估和治疗。低危的患者很少需要做核素负荷测试和心导管检查。静脉弹丸式注射房室结阻断剂对这些患者无益，反而容易导致房颤自行终止时发生心脏严重停搏。同样地，住院治疗对这些焦虑的心脏病患者可能获得很小的益处。将他们置身于能发出声响的监视器包围的亮堂堂的房间里，频繁受到医护人员的关照，就像他们即将死去一样。我们经常使房颤患者病情加重。其实最好的办法是，冷静地给予低危房颤患者一剂β受体阻滞剂，一句贴心的安慰，一个安静的房间，让时间成为转律的最好灵丹妙药！

其实除了这个五个“不要”之外，还有很多很多的“不要”：比如将CRT应用于QRS波不够时限或非左束支传导阻滞的患者，用CRT-P代替CRT-D，对无症状的房颤患者实施射频消融或者用消融代替抗凝治疗，对明显的神经介导性晕厥精心倾斜试验。