专家谈稳定性冠心病患者治疗决策

  功能学检查　运动平板试验、核素心肌灌注显像、血流储备分数等

　　在谈及稳定性冠心病患者治疗决策选择时，心肌缺血证据的寻找是3位医生共同强调的内容。

　　北京协和医院严晓伟教授 认为，对于稳定性冠心病患者，对其心肌缺血程度的判断非常重要，如心肌缺血范围较大、程度较重，应积极考虑进行血运重建治疗。对于医疗条件有限的医院，可通过心电图、运动平板试验（图）、超声心动图负荷试验等手段，以评估患者心肌缺血的情况。

　　北京安贞医院吕树铮教授 在被问及我国临床实践中常存在的问题时谈到，很多医生过于重视冠脉狭窄的程度而忽视了寻找心肌缺血的客观证据，对功能学检查尚不够重视。例如，很多医院都有开展运动平板试验的条件，但部分医生可能因过分担心该检查的风险而回避这项检查；又如很多医院在进行核素心肌灌注显像检查时仅进行静态扫描，而并无负荷试验的结果。

　　心肌缺血 范围较大、程度较重→→→PCI治疗

　　心肌缺血 范围较小、程度较轻→→→评估冠脉情况 冠脉CT、IVUS、冠脉造影

　　上海交通大学医学院附属瑞金医院沈卫峰教授 指出，对于冠脉造影提示存在50%~70%狭窄的稳定性冠心病患者，如并无明显症状（运动平板试验未见明显心肌缺血），不应给予“过度”的介入治疗。对此类患者给予介入治疗，非但达不到应有效果，还可能因出现支架内再狭窄等问题而增加患者的风险。

　　另外，如为多支血管病变患者，可仅对严重狭窄的病变给予介入治疗，而对其余不严重的病变可不予干预。

　　沈教授介绍了他所在中心进行的一项相关研究结果，该研究入选冠脉造影提示冠脉临界病变（50%~70%狭窄），或通过血管内超声（IVUS）检查提示冠脉狭窄程度不重的患者，随机分为单纯药物治疗组和药物+介入治疗2组，初步随访结果显示， 2组1年的临床预后无明显差异。

　　关键部位病变

　　严教授指出，与冠脉狭窄程度相比，病变所在部位才是决定治疗策略的关键因素。如冠脉CT显示为关键部位血管病变（如左主干、前降支近端等），应考虑行血运重建治疗。

　　对于关键部位的血管病变，吕教授用自己曾处理过的一个病例表明了态度。这例患者于体检时冠脉CT提示前降支存在50%左右的狭窄，进一步进行运动平板试验及核素心肌灌注显像检查后未发现心肌缺血证据，故并未对其进行支架置入术，而是给予更为规范的药物治疗，继续观察患者的病情变化。此时，吕教授特别提出了他的工作信条，即“对于支架置入术，能不放支架尽量不放，能少放的少放”。

　　非关键部位病变

　　症状轻：优化药物治疗

　　严教授指出，对于症状较轻，例如无症状或加拿大心血管病学会（CCS）心绞痛分级为Ⅰ或Ⅱ级、运动负荷试验不易诱发心肌缺血表现、核素心肌灌注显像提示心肌缺血范围很小、冠脉CT检查提示单支或两支非关键部位血管病变、且之前未获得规范药物治疗的患者，介入治疗的疗效不明确，一般应加强优化药物治疗，而不必进行介入治疗。

　　症状重：可行PCI，也可优化药物治疗

　　严教授指出，对于症状发作较为严重或较为频繁（CCS为Ⅲ或Ⅳ级）、之前未接受过规范药物治疗的患者，如为非关键部位的病变，功能检查未提示明显心肌缺血或缺血范围较小，临床处理可有两种选择。

　　一种是给予优化药物治疗，继续观察患者病情变化。如果患者经过积极的药物治疗后，病情并未明显好转，CCS分级仍处于Ⅲ或Ⅳ级的情况，即应建议进行介入治疗。另一种是对生活质量要求较高、愿意接受积极治疗的患者，可推荐进行介入治疗。

　　重视侧支循环

　　严教授指出，冠脉的狭窄程度反映了血管的情况，但与患者危险程度并无直接相关性。很多患者的冠脉病变呈跳跃式发展，由于一个斑块内破裂、出血，可能使之前20%~30%的狭窄骤然增加到80%~90%，来不及建立侧支循环，此类患者较为危险。

　　反之，如果狭窄是逐渐发生的，病变缓慢进展至严重狭窄甚至是闭塞，往往会形成丰富的侧支循环，此类患者症状轻甚至可能并无临床症状。因此，不能单纯根据病变的狭窄程度对患者病情严重程度进行判断，须根据患者的症状，并结合一系列客观检查结果进行综合评估。

　　综合考量其他影响因素

　　当然，对稳定性冠心病患者是否需要进行介入治疗，除评估其冠脉病变情况外，还有诸多因素可影响医生的临床决策，综合考虑必不可少。

　　严教授谈到，如部分患者年龄较大，出血倾向显著、术后并发症多，PCI治疗应慎重。在国内，另一个重要因素即患者的经济条件，对于经济条件较差的患者，非必要的检查和操作应尽量避免，应将药物治疗放在首要地位。

　　吕教授同时指出，患者的需求也是影响医生临床决策的一个重要因素，对于需要消除心中顾虑或是要求更高生活质量且能够负担手术相关及后续药物费用的患者，可适当考虑给予PCI治疗。

　　作为一名从事介入治疗的医生，应怎样完成从起初“想尽办法将支架正确、准确地放置在血管病变处”，到后来“想尽办法能不放支架就不放”的转变，值得思考。