高血压的个体化治疗

 一、高血压个体化治疗的历史进展
1、随机治疗：依靠个人的经验，缺乏科学的治疗依据，从而无法达到满意的治疗效果
2、肾素水平分型治疗：
（1）高肾素型（血管收缩依赖型）：β受体阻滞剂和血管转化酶抑制剂有效，对利尿剂不敏感。
（2）低肾素型（容量依赖性）：对利尿剂，α阻断剂、钙拮抗剂有效。
（3）正常肾素型（混合型）：容量和血管紧张素都参与作用。
缺点：肾素分型方法具有很大的局限性，临床工作中，高血压患者存在肾素分型互变不定的情况，很难固定用药。所以根据肾素剖析图的个体化药物治疗没有得到推广。当时有人测定患者血浆儿茶酚胺水平来选择用药，或者测定血流动力学，根据心排出量和外周阻力的测定数据进行血流动力学分型，例如，高动力型给予β受体阻滞剂等，试图进行所谓个体化疗法，都没有成功，可以说，就这样大约经历了十多年以后，当年的个体化疗法也就被人淡忘了。
3、阶梯治疗
主张轻或中度的原发性高血压给予一种降压药，如噻嗪类利尿剂或β受体阻滞剂普奈洛尔（即第一阶梯），或者两种药联合使用（即第二阶梯）。如果无效，可加第三种或第四种药物（第三或第四阶梯）。
主要缺点是有严重的药物副作用，忽视了高血压的异源性和障碍选择性药物治疗。阶梯治疗不是根据患者的具体情况选择治疗药物，而是千篇一律地选用利尿剂或β受体阻滞剂作为首选药物，治疗方法呆板机械，不能算是科学完备的治疗方案。
4、个体治疗：
A、必须做到两个前提：
(1)对病因、发病机制、病理生理、靶器官损害和合并症及其危险因素有明确的认识。
(2)有一批作用机制不同的、安全有效的降压和防治靶器官损害的药物可供选择。
B、不同的个体，不同的降压靶目标：
（1）一般人群降压目标必须是SBP<140mmHg 和DBP<90mmHg；
（2）有糖尿病的要<130/85 mmHg；
（3）在有肾脏损害或尿蛋白≥1g/24h者,推荐更低的降压目标<125/75 mmHg。
C、个体化治疗的现状：
现在的原发性高血压中,和遗传有关的单基因型,如:糖皮质激素可治疗的醛固酮增多症和Liddle’s综合征,将来有可能真正做到个体化治疗(改变基因) 。
最近，Spence报道，对4000 例原发性高血压患者采用历史上沿用的肾素剖析图, 筛选出3 例有20
年病史的难治性高血压患者为双侧肾上腺皮质增生,并给与相应的治疗。作者还指出,黑人和祖先起源于非洲的人群发生双侧肾上腺皮质增生的情况较为普遍。
目前的高血压个体化治疗仍然是根据流行病学和临床调查来做出的，多半属于群体化治疗。
英国多基因研究报道，个别病人对β受体阻滞剂特别敏感。

二、高血压的治疗目标和治疗原则
      高血压病的治疗目标在于通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平,以期降低心血管发病和死亡的总危险。
高血压的治疗原则:
（1）采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小,如效果不满意,可逐步增加剂量以获得最佳疗效。
（2）为了有效地防止靶器官损害,要求最好在24小时动态血压监测下，对非勺型高血压患者最好使用1天1次的持续24小时的控释和缓释药物。对勺型的高血压患者，最好在高血压高峰前给予相应的作用时间较短的药物，要求每天24小时内血压稳定在目标范围内。
（3）为使降压效果增大而不增加不良反应,可以采用两种或多种降压药联合治疗。2 级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。