桡动脉可以成为介入治疗首选途径吗？

李为民 哈尔滨医科大学第一附属医院

　　和经股动脉PCI相比，经桡动脉的优势在于其住院周期短，活动不受限制，患者更舒适，尤其是在抗栓药物快速发展的今天，为了使患者能够得到充分的抗缺血治疗而不增加出血风险，更多的患者和医生更倾向于选择经桡动脉入路。

　　2011年McMaster大学的Sanjit Jolly博士发表了RIVAL研究结果，发现经桡动脉PCI途径较经股动脉途径并不能降低死亡、心肌梗死、脑卒中和术后30天非CABG相关出血事件的发生率，但可降低63%的血管穿刺部位并发症。

　　该项随机、多中心、平行研究共纳入32个国家158所医疗中心7021例患者，随机分为桡动脉途径（n=3507）和经股动脉途径（n=3514）。主要研究复合终点为死亡、心肌梗死、脑卒中和术后30天后非CABG相关出血事件。结果显示，经桡动脉途径主要终点复合事件发生率较经股动脉途径少（3.7% vs. 4.0%，P=0.50）。亚组分析显示，比较主要终点事件，在较多开展桡动脉途径行PCI的医疗中心较有优势（HR0.49；95%CI：0.28~0.87，P=0.015），在ST段抬高心肌梗死患者中也较有优势（HR=0.60；95%CI：0.38~0.94，P=0.026）。术后30天死亡、心肌梗死和卒中发生率在经桡动脉和经股动脉PCI两组发生率相同（3.2%  vs. 3.2% ，P=0.90；HR=0.98；95%CI：0.76~1.28）；非CABG相关出血事件经桡动脉PCI组较少（0.7% vs . 0.9% ，P=0.23；HR=0.73；95%CI：0.43~1.23），但多发较大血肿（HR=0.40；95%CI：0.28~0.57，P＜0.0001）。而假性动脉瘤在经股动脉PCI更为多见（HR=0.30；95%CI：0.13~0.71，P=0.006）。该研究提示，两种途径进行PCI都较为安全有效，经桡动脉途径行PCI局部血管并发症发生率可能更低。

　　RIVAL从某种程度上证实了一个常被忽视的现象，即患者的需求也在影响着医生的工作方式，从而改变临床实践方向。该试验在STEMI患者中获益较多的原因可能是做急诊PCI的术者有较为丰富的介入经验，认为经桡动脉PCI操作更熟练，手术效果较好，STEMI患者在围术期会接受到更强力度抗栓治疗。RIVAL证实经桡动脉途径比经股动脉途径发生假性动脉瘤等局部血管并发症几率明显降低。然而也应警惕，该试验可能会使年轻介入医生认为在入路不同，效果相同的情况下，较多地倾向选择经桡动脉PCI可以减少血管并发症，而忽视了经股动脉治疗的传统优势。在RIVAL中，77%患者治疗中使用的是6-F鞘管，这就限制了经桡动脉PCI的更广泛应用，在需要更大内径鞘管操作时，或处理一些分叉、弥漫或钙化、复杂病变及手术时间延长时，选择经股动脉途径更为合适。

　　因此，在选择PCI入路时，不能盲目依从患者要求，轻易首选经桡动脉介入。还应根据病变复杂程度，出血风险，介入医生的操作熟练程度等相关因素综合考虑，进行个体化治疗。但是我们相信在不远的将来，随着介入器材的不断完善和介入医生的日臻成熟，经桡动脉入路很可能是行PCI术的首选。