<International Circulation>: You talked about primary PCI and shock in your presentation today. One of the important points you made there was the necessity for extremely quick door-to-balloon times. Can you explain why this is important for shock?
《国际循环》：您今天在大会上谈到了直接PCI和休克。你谈到在这个时候最重要的一点是极快的入院至球囊扩张时间的必要性。您能谈谈尽可能快的入院至球囊扩张时间对休克的重要性吗？
Dr Mehta: Most of it has to do with how the patient with an acute MI progresses. As the time course of the progression increases， the patients who present late are the ones who have proceeded on to pre-shock and shock clinically. When you examine their infarct-related vessels you also realize that thrombus which is generally very dynamic has adopted a more difficult morphology for treatment. It is easy to treat red friable thrombus which can be treated with simple aspiration. But as the time has progressed and the patient has gone into shock， not only are you dealing with a patient who is clinically sicker and will probably require intra-aortic balloon pumps and other inotropes and have a very difficult management， now in the cathlab you are dealing with a denser more-organized thrombus which is something you are not going to be able to treat easily. My short-term message is that probably the most relevant is that you have to work not only at the door-to-balloon time but at the patient’s true ischemic time. As soon as a patient has chest discomfort and is able to access the system， it is that that truly impacts rather than just the door-to-balloon time which may be a false indicator depending on how the patient presents and where they present. At the end of the day， if you are going to deal with the situation where STEMI interventions and primary PCI go beyond interventional cardiology and the cathlab， there are public health issues in which there are numerous stakeholders from general physicians， to interventional cardiologists， to a hospital that has to provide an environment to help administration and government offices to create an ambulance system and a public health education methodology. Finally there is going to be a large role for the societies so that they might educate the patients.
Dr Mehta: 这与急性心肌梗死患者病情的进展情况有关。在病情进展加重的时间过程中，那些入院较晚的患者已经开始进入休克前期或出现休克的临床表现。当你检查他们的梗死相关血管你就会发现这些患者血管内的血栓通常是处于高度活性状态并且呈现出一种治疗起来很棘手的形态。处理红色易碎的血栓是很容易的事情，我们只要进行简单的抽吸就行了。但是随着发病时间的延长患者就会出现休克，这时你要处理的患者不仅临床症状很重，而且很可能需要主动脉内球囊泵和其他血管升压药，治疗起来就非常困难，这时在导管室你面对的就是一种不可能简单处理的密度更高结构更紧密的血栓。我的观点是处理这种情况时最主要的问题可能是你不仅需要努力缩短入院至球囊扩张时间，你还需要努力缩短患者真正缺血的时间。一旦患者出现胸部不适症状 就应该马上就诊，这比入院至球囊扩张时间更具有实际的意义，因为入院至球囊扩张时间可能因为患者为何入院以及在哪里入院而不能准确反映患者的真实情况。经过这一天的讨论和学习，如果你将要处理STEMI的介入治疗和直接PCI超越了介入心脏病学和导管室之外的情况，那就是公共卫生的问题，在这个问题中有众多的相关者，从普通临床医生到介入心脏病医生到医院都需要帮助政府和管理部门营造一个良好的环境来建立一套急救系统和公众健康教育方法。最后我们的社会还有一个非常重要的角色，就是他们应该对患者进行培训和教育。
直接PCI有利于患者长期获益——Dr Sameer Mehta专访
作者:Sameer Mehta
Sameer Mehta， The University of Miami， Miami， FL USA.
<International Circulation>: You talked about primary PCI and shock in your presentation today. One of the important points you made there was the necessity for extremely quick door-to-balloon times. Can you explain why this is important for shock?
《国际循环》：您今天在大会上谈到了直接PCI和休克。你谈到在这个时候最重要的一点是极快的入院至球囊扩张时间的必要性。您能谈谈尽可能快的入院至球囊扩张时间对休克的重要性吗？
Dr Mehta: Most of it has to do with how the patient with an acute MI progresses. As the time course of the progression increases， the patients who present late are the ones who have proceeded on to pre-shock and shock clinically. When you examine their infarct-related vessels you also realize that thrombus which is generally very dynamic has adopted a more difficult morphology for treatment. It is easy to treat red friable thrombus which can be treated with simple aspiration. But as the time has progressed and the patient has gone into shock， not only are you dealing with a patient who is clinically sicker and will probably require intra-aortic balloon pumps and other inotropes and have a very difficult management， now in the cathlab you are dealing with a denser more-organized thrombus which is something you are not going to be able to treat easily. My short-term message is that probably the most relevant is that you have to work not only at the door-to-balloon time but at the patient’s true ischemic time. As soon as a patient has chest discomfort and is able to access the system， it is that that truly impacts rather than just the door-to-balloon time which may be a false indicator depending on how the patient presents and where they present. At the end of the day， if you are going to deal with the situation where STEMI interventions and primary PCI go beyond interventional cardiology and the cathlab， there are public health issues in which there are numerous stakeholders from general physicians， to interventional cardiologists， to a hospital that has to provide an environment to help administration and government offices to create an ambulance system and a public health education methodology. Finally there is going to be a large role for the societies so that they might educate the patients.
Dr Mehta: 这与急性心肌梗死患者病情的进展情况有关。在病情进展加重的时间过程中，那些入院较晚的患者已经开始进入休克前期或出现休克的临床表现。当你检查他们的梗死相关血管你就会发现这些患者血管内的血栓通常是处于高度活性状态并且呈现出一种治疗起来很棘手的形态。处理红色易碎的血栓是很容易的事情，我们只要进行简单的抽吸就行了。但是随着发病时间的延长患者就会出现休克，这时你要处理的患者不仅临床症状很重，而且很可能需要主动脉内球囊泵和其他血管升压药，治疗起来就非常困难，这时在导管室你面对的就是一种不可能简单处理的密度更高结构更紧密的血栓。我的观点是处理这种情况时最主要的问题可能是你不仅需要努力缩短入院至球囊扩张时间，你还需要努力缩短患者真正缺血的时间。一旦患者出现胸部不适症状 就应该马上就诊，这比入院至球囊扩张时间更具有实际的意义，因为入院至球囊扩张时间可能因为患者为何入院以及在哪里入院而不能准确反映患者的真实情况。经过这一天的讨论和学习，如果你将要处理STEMI的介入治疗和直接PCI超越了介入心脏病学和导管室之外的情况，那就是公共卫生的问题，在这个问题中有众多的相关者，从普通临床医生到介入心脏病医生到医院都需要帮助政府和管理部门营造一个良好的环境来建立一套急救系统和公众健康教育方法。最后我们的社会还有一个非常重要的角色，就是他们应该对患者进行培训和教育。
<International Circulation>: You have said that in many STEMIs， the rule is that you go for the culprit lesion; you don’t concentrate on any other occlusions. Does that apply also in shock cases?
《国际循环》：您说过对很多STEMI的患者，您的原则是主要处理罪犯血管，您并不太关注除罪犯血管外其他的血管闭塞。这个原则是否也同样适用于休克病例呢？
Dr Mehta: In patients having an acute MI which is complicated by cardiogenic shock， you probably need to recanalize a much larger distribution of ischemic territory. Cardiogenic shock is one of those rare exceptions in STEMI intervention where you go only for the culprit lesion and there is a fair amount of data that demonstrates that. In some of these cases you can also proceed to taking care of non-culprit vessels after the culprit vessel has been addressed. The first effort has to be on the culprit and then the non-culprit if they are located in areas proximal to large vessels. The patient with a STEMI intervention gets only sicker lying on the table and it should not be lesions that are technically very difficult that will consume a lot of dye， radio contrast agent or time. On the other hand if it is something relatively straight-forward in a large segment of a vessel， if you are able to reanalyze that in addition to the culprit lesion， the patient generally will have a better outcome where they are in cardiogenic shock.
Dr Mehta: 对于合并心源性休克的急性心肌梗死患者，我们可能需要考虑患者缺血的范围分布更大。心源性休克是STEMI介入少见的例外情况，在这种情况下我们会直接处理罪犯血管并且有大量的资料已经证实了这种做法的正确性。在其中的一些病例你可以在罪犯血管被处理以后同时处理非罪犯血管。首先需要处理的是罪犯血管，然后如果非罪犯血管临近大血管周围也可以进行处理。躺在病床上接受介入治疗的STEMI患者在病情加重的情况下就不应该处理那些在技术上很难以处理的病变，这需要消耗大量的造影剂、染料和时间。从另一方面来说如果如果你能重新分析得出除了罪犯血管还有一些大节段相对较直的血管病变的情况下，处理这些血管后合并心源性休克的患者常常将会有更好的临床预后。
ACC.12 展示心血管领域革新的最佳成果
虽然ACC.12已经是美国心脏病学学会的第61届科学年会和博览会，但并未显出丝毫的老态。本届大会在形式上作了重大调整，参会者可领略更多现代科技及其临床应用，一些新增加的分会内容将引起众多心血管专业人员的兴趣。
虽然ACC.12已经是美国心脏病学学会的第61届科学年会和博览会，但并未显出丝毫的老态。本届大会在形式上作了重大调整，参会者可领略更多现代科技及其临床应用，一些新增加的分会内容将引起众多心血管专业人员的兴趣。
“我们努力使会议内容覆盖不同心血管疾病患者的方方面面，”ACC主席David R. Holmes Jr.教授说。“我们确信将快捷、广泛、及时和全面地传递全球范围内的最新科技。”
长期以来参加会议的与会者将感受到的第一个重大变化是，上午的专题会议将展示新技术，下午的专题会议将聚焦于这些新技术的临床应用。而每天晚间的临床聚焦专场将提供更多的教育培训。
“我们力图与许多专业机构建立更紧密的合作关系，”ACC.12日程委员会联合主席Dr Patrick T. O’Gara说。“我们将举办与心律学会、美国心力衰竭学会、美国超声心动图学会、美国心脏协会、指南制定的合作伙伴以及其他机构的联合专场。这些都是主要的专业学术组织，我们的许多成员同时也是这些学会的会员，我们希望提供更多的合作机会。”
新设立的心血管内科传奇人物系列专场将邀请到5位在现代心血管疾病治疗领域作出突出贡献的专家。日常委员会联合主席Rick A. Nishimura博士介绍说，这些传奇人物将因其杰出工作而获得大会表彰，并就心脏病学的未来做专题演讲。
来源：中国医学论坛报
在本届会议上，经导管去肾交感神经（RSD）治疗难治性高血压临床研究的长期随访结果备受关注。一些初始无反应者在RSD治疗后数月出现血压下降，使医生相信这是慢反应者而非无反应。
美国俄亥俄州大学索博特卡（Sobotka）报告，在Symplicity HTN-1试验45例初始认为RSD治疗后无反应者中，58%的患者在术后3个月有反应（定义为收缩压降低10 mmHg以上），1、2、3年后有反应者分别为64%、82%和100%。RSD疗效显著、持久，并在不同亚组中一致，包括老年人（尤其明显）、糖尿病和肾损伤患者，且未显示任何主要安全性问题。
论坛共同主席、美国芝加哥大学巴克利斯（Bakris）指出，最诱人的信息是无反应者经过一段时间产生反应，没人知道为什么，但这绝对是新发现。
据德国蒂宾根大学鲍尔（Bauer）研究报告，尽管诊室血压和动态血压监测（ABPM）有良好相关性，但RSD治疗似乎对后者影响更小（边缘显著性）。荷兰乌德勒支大学医学中心沃奎尔（Voskuil）报告了28例RSD病例，亦未发现ABPM有显著降低。
但Sobotka强调，独立研究显示了诊室血压降低，这与Symplicity试验结果一致，而ABPM降低是可期的，尽管小于诊室血压。
论坛共同主席、英国伯明翰大学奥帕里（Oparil）指出，在诊室血压外还需了解更多。Bakris也同意ABPM是决定性的，在正在进行的关键性试验（Symplicity HTN-3）中，每例患者都会接受ABPM监测。
来源：中国医学论坛报
随着治疗技术的发展，ST段抬高性心梗（STEMI）患者早期死亡率在1986-2011年25年间降低75%，但总体上，心梗发病率和死亡率仍很高。美国布莱根妇女医院布朗沃尔德（Braunwald）教授告诉我们......
预防致死性心肌再灌注损伤：远程缺血预处理是有效方法
心肌再灌注治疗是一把双刃剑，再灌注后引起的一系列变化，如钙离子沉积和氧自由基生成过多，可能导致不可逆的线粒体损伤，引起心肌细胞死亡。
远程缺血预处理是预防心肌再灌注损伤的有效方法。博特克（Botker）等发现，对于急性STEMI患者，与单纯经皮冠脉介入治疗（PCI）相比，远程缺血预处理后，能挽救更多有梗死风险的心肌。
抑制AMI后血栓形成：Ⅹa因子抑制剂改善预后
凝血酶是否正常工作是区分血栓形成和止血的关键。其中，Ⅹa因子发挥重要作用。ATLAS ACS 2-TIMI 51研究结果显示，对于ACS患者，与安慰剂相比，在阿司匹林和噻吩吡啶类抗血小板药物治疗基础上，极小剂量Ⅹa因子抑制剂利伐沙班可显著降低心血管死亡和全因死亡风险。
AMI后细胞治疗：干细胞移植治疗方兴未艾
阿斯姆斯（Assmus）等进行研究探讨干细胞移植对AMI的治疗效果，随访2年结果显示，该疗法可显著改善梗死面积、心肌增厚及射血分数，使更多患者免于终点事件。
另外，毛卡（Makkar）等进行的CADUCEUS研究是向心肌受损心梗患者的冠脉内注射心脏来源的细胞，以观察其对心脏再生的影响。研究结果显示，细胞移植后患者心脏的瘢痕组织明显减少，收缩期心室壁厚度显著增加。
来源：中国医学论坛报
新型抗血小板药物Vorapaxar:喜忧参半
研究显示其用于二级预防可减少事件，但增加出血风险
TRA 2P-TIMI 50试验是一项32个国家1032家医院参加的大样本研究，共入选26449例稳定的动脉粥样硬化患者，按1：1随机给予蛋白酶激活受体-1（PAR-1）拮抗剂Vorapaxar （每天2.5 mg）或安慰剂。
随访3年时，与安慰剂组比较，Vorapaxar组主要复合终点事件（心血管死亡、心肌梗死或卒中导致紧急冠状动脉血运重建）、次要终点事件（心血管死亡、心肌梗死、卒中）明显减少。但与安慰剂组比较，Vorapaxar组GUSTO定义的中、重度出血明显增加（4.2%对2.5%，P＜0.001）。无卒中史患者中，Vorapaxar组主要终点为8.3%，而安慰剂组为9.6% （P＜0.001）。 Vorapaxar对心血管死亡、心肌梗死或卒中的获益在各亚组（包括使用或不使用噻吩并吡啶）无差异。两组致死性出血发生率相当（0.3%对0.2%， P=0.19）， 但Vorapaxar组颅内出血率明显高于安慰剂组（1.0%对0.5%，P＜0.001）。
该研究显示，Vorapaxar可明显降低心血管死亡、心肌梗死和卒中，但中重度出血风险增大（包括颅内出血），因而提示需要进一步的研究确定使用Vorapaxar可以明显获益的患者。
■现场点评
中国医学科学院 阜外心血管病医院 颜红兵
试验结果需要谨慎解读
应用PAR-1拮抗剂是降低复发性动脉粥样硬化的有效途径。该研究资料首次显示，作为长期二级预防，Vorapaxar加用包括阿司匹林在内的标准抗血小板治疗可以减少有心肌梗死患者反复发生动脉粥样硬化。
考虑发生出血的绝对值在临床上同样重要 与没有卒中史的患者比较，有卒中史的患者发生颅内出血的绝对风险差异有增高趋势（0.2%对1.5%，P=0.049）。同样，GUSTO定义的中、重度出血在各主要亚组表现为高龄（＞75岁）、低体重（＜ 60 kg）、有卒中史、周围动脉疾病史和心肌梗死史的患者较高，因此不建议在这类患者应用Vorapaxar。
需要治疗的例数和需要损害的例数 有专家指出，要明确治疗的获益是否大于风险，要确定需要治疗的例数和需要损害的例数。如果看看整个TRA 2P-TIMI 50试验的患者，其减少复合终点需要治疗的例数为83例，而减少TIMI定义严重出血需要治疗的例数为143例。因此，该研究很难评估疗效。
中国人民解放军总医院 陈韵岱
该研究统计学效力足够
该研究样本量充足；终点为硬终点事件；平均随访30个月。从这几点看，研究统计学效力是足够的。
初步结果 与安慰剂治疗相比，患者有显著获益，尤其去除有卒中史的患者后进行分析，患者获益更显著。但需指出的是，Vorapaxar增加出血风险。
缺血事件和出血事件综合分析 无卒中/TIA病史且体重≥60 kg患者有明显临床净获益。而对整体入组人群及无卒中史患者，一级终点事件净获益显著，二级终点事件无显著净获益。
亚组分析 心肌梗死患者获益最大，一级终点事件发生率降低20%，卒中患者一级终点事件无获益，可能主要因出血风险显著升高，该类患者需高度关注。
总结 该研究在稳定动脉粥样硬化人群血栓事件二级预防方面有重大贡献，得出较客观结论：无卒中/TIA史且体重≥60 kg患者应用Vorapaxar具临床净获益。同时也要高度关注高出血风险人群，应用该药物对其无获益，反而增加出血风险。该研究结果启示，临床实践中，各种不同治疗方案一定要用于合适人群。
来源：中国医学论坛报
经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在去年ACC会议中占尽风光，在本届ACC年会上仍热度不减，不仅有更多、更长期的临床研究结果发布，还有“高手”对临床实践中相关问题进行深入讨论。
研究进展
PARTNER研究2年随访
PARTNER研究2年期结果，继续维持了其1年期所见。
对于不适于手术的严重主动脉瓣狭窄患者，TAVR组2年死亡率显著低于标准治疗组（43.3%对68.0%），再次住院率也显著较低（35.0%对72.5%）。对于手术高危（但非禁忌）的严重主动脉瓣狭窄患者，TAVR组2年全因死亡率与手术组仍相似（33.9%对35.0%，P=0.78）；但TAVR组瓣周反流较多，且其与晚期死亡率增加相关。
ADVANCE研究
针对不能手术或高危的严重主动脉瓣狭窄患者，ADVANCE研究在真实世界中评价了TAVR（使用CoreValve瓣膜装置）的疗效和安全性。30天随访结果显示，卒中发生率仅为2.9%，总死亡率为4.5%；6个月时，全因死亡率为12.8%，其中EuroSCORE超过20分者死亡率较高（为17.3%）。
研究者指出，卒中发生率低这一结果令人欣喜，但其原因仍未知，可能与参研中心操作经验丰富或该瓣膜装置的自膨胀特点有关。
加拿大多中心长期随访
这项在加拿大6个中心对396例患者进行长达3年（中位值）随访的研究旨在评价接受TAVR治疗患者的长期转归，主要关注点为晚期死亡原因和预测因素，及瓣膜耐久性。
结果显示，患者生存率为57%，晚期死亡患者中67%为非心脏原因死亡，其中肺部疾病所致占48.6%，其次为肾脏疾病（14.9%），卒中占8.1%；对于26%的心脏原因死亡者，心力衰竭为其主要死因（65.6%），分析结果提示肺动脉高压和慢性肾病为心脏原因死亡预测因素。
3年随访中，患者瓣膜功能基本保持稳定。
实践辩论
全麻 VS 镇静下局麻
瑞士伯尔尼大学埃贝勒（Eberle）:对于瓣膜置换手术，全身麻醉具有长期确凿的安全性证据，是积累TAVR经验的必经之路。然而，随着TAVR团队经验的增加，不需全麻，仅进行镇静下的局麻将成为趋势。目前尚无镇静优于全麻的证据，须进行大样本（超过3000例患者）的多中心随机对照临床试验。
美国华盛顿医疗中心 皮夏德（ Pichard）:使用经食管超声心动图（TEE）进行镇静下局部麻醉，不会增加患者不适感，且能避免全麻相关副作用，缩短TAVR操作时间，缩短重症监护病房（ICU）和总体住院时间。
杂交手术室 VS 导管室
美国达拉斯医疗中心杜威（Dewey）：杂交手术室具有比常规导管室更大的空间，照明更好、布局更有效，提供无菌环境，并有更多的适合处理并发症的设备（包括介入和外科手术操作器械），从而使操作便利，无疑是施行TAVR的最佳保障条件。
法国鲁昂大学埃塔诺（Eltchaninoff）：虽然杂交手术室被视为TAVR的最佳装备，但其造价昂贵，仅有少数医院可以建立。目前，大多数TAVR操作可在导管室安全施行，中转外科手术的概率很低，适合大多数中心开展。而且，随着技术的进步，在不久的将来，应可对绝大多数患者进行微创操作。
透视 VS 超声
法国鲁昂大学克里比耶（Cribier）开展了全球首例TAVR，开创了TAVR治疗的新篇章，在本领域具有开创者地位和丰富的临床经验。Cribier认为，单纯的透视[数字减影血管造影（DSA）]辅助已能为TAVR的成功安全施行提供所有关键信息，并可在多数医院开展。
英国国王大学医院莫纳汉（Monaghhan）：TEE对TAVR很重要，在相对增加很少费用的同时，经鼻行TEE影像学辅助，简易操作获得更清晰影像，帮助医生发现和处理各种并发症（如移位、反流、缺血等）。尤其对于一些不能平躺的患者，是更好的选择。同时，TEE已被Cribier教授写入了专业的教科书，应当大力普及和推广。
■现场点评 第四军医大学西京医院杨剑
TAVR在中国必将有广阔应用前景
目前，TAVR技术在国际上开展得轰轰烈烈，已有两种装置在临床大量应用的报告，技术日趋成熟。TAVR在高危主动脉瓣狭窄治疗领域取得了举世瞩目的成就，目前患者死亡率与并发症发生率已明显降低。同时，研究正向相对低危的患者群中开展。
本次ACC会议专门针对开展TAVR所面临的3个关键问题进行了讨论，包括麻醉方式、影像学指导及是否需要杂交手术室等硬件设施等。结论认为，目前可在局麻镇静下，无需TEE辅助，经普通透视影像学辅助开展TAVR，但需要外科实时保障以保证安全。在有条件的中心，则在杂交手术室内开展全麻、TEE辅助下的TAVR手术，充分发挥目前各种先进医疗设备的优势。
本次ACC会议上有多个专场进行TAVR报告和实况转播，越来越多的中心已逐步掌握了这项技术，TAVR已在许多国家开展和普及。
在我国，目前Medtronic Corevalve和Edward Sapien两种瓣膜均未获得国家食品药品监督管理局（SFDA）批准，仅有北京阜外医院、上海中山医院及长海医院等少数大的医学中心开展了临床研究。但越来越多的国内医生对TAVR技术表示了浓厚兴趣，在中国介入心脏病学大会（CIT）及中国心脏大会等国内举办的国际性会议中，已连续3年设立了TAVR专题，邀请国际知名专家进行讲座。
我国有大量的老年退行性主动脉瓣狭窄及风湿性主动脉瓣狭窄患者，迫切需要这种微创有效的治疗方法。随着我国医疗体制改革的深入及不同装置的获批准，相信TAVR在中国必将具有非常广阔的应用前景
![京卫网审[2010]第0050号](http://999120.net/cert/wwsz20110722.gif){kind=link}