一、ICU病人的收治 Admission to ICU
二、术后早期监护 Early postoperative care
三、快通道程序 Fast-track protocol
四、转出ICU后的监护 Post-ICU care
一、ICU病人的收治 Admission to ICU
（一）病人的转运
1、潜在危险
1) 气道与机械通气问题
2) 高血压或低血压
3) 心律失常
4) 持续性用药的中断
5) 有创性监测故障
6) 出血
2、对策
1) 便携式呼吸机
2) 全程EKG和有创血压监测
3) 可充电微量注射泵
4) 床旁急救药物的准备
5)
（二）病人的收治
1、接收
1) 气管插管与呼吸机的连接
2) 监护仪的连接：EKG,，SpO2，ABP，CVP，LAP
3) 漂浮导管和CCO
4) 注射泵药物速度重设
5) 胸腔引流管连接负压吸引
6) 导尿管的固定和尿量监测
2、确认病人的状态
1) 胸廓运动和呼吸音证实通气良好
2) EKG显示满意的心率和心律
3) 床旁监护仪显示满意的血压
3、交班
1) 疾病与合并症
2) 手术方式、过程及术中意外
3) 出入液量、输血、药物
4) 术后注意事项
4、首次评估
1) 体检：心、肺、周围灌注（尿量，末梢循环）
2) 血流动力学监测：CVP、PAP、PCWP、LA、CO、SVR
4) 化验：血常规、血糖、电解质、血气分析、肝肾、凝血功能
5) 床旁胸片：气管插管、漂浮导管、IABP，纵隔宽度，胸腔并发症
二、术后早期监护 Early postoperative care
（第一个24小时）
（一）体外循环心脏直视手术后的病理生理改变
1. 低温
2. 缺血再灌注损伤
3. 出凝血机制异常
4. 液体失衡
5. 电解质酸碱平衡紊乱，代谢紊乱
6. 多器官功能障碍
（二）术后早期监测和处理
1、血流动力学监测 Hemodynamics monitoring（重点）
1）短暂心肌抑制的原因
I. 缺血-再灌注损伤
II. 手术操作
2）血流动力学监测设备：（附图）
I. Swan – Ganz 导管
II. 持续心排量监测仪（CCO)
3）血流动力学监测原理
心输出量（Cardiac Output）
normal: 4 – 8 L/min
CO = SV x HR
SV = f (Preload . Contractility / Afterload)
心指数（Cardiac Index）
normal: 2.5 – 4.0 L/min/m2
CI= CO/BSA
前负荷
Frank – Starling Law（附图）
后负荷（附图）
氧输送
O2 delivery=CO(Hb * %SaO2) 1.39+PaO2 * 0.0031
正常值：1000ml/min
混合静脉血氧饱和度：
SvO2 = SaO2 –10 * VO2 / (Hb * 1.39 * CO) 1.39
正常值：> 65 %
4）血流动力学支持的原则：
I. 维持最适前负荷：补液
II. 提高心肌收缩力：正性肌力药物
III. 适当降低后负荷：扩血管药物
IV. 控制心率和心律
表1 血流动力学监测原理
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Preload |
Afterload |
Contractility |
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概念 |
容量负荷 心肌纤维初长度或心室 舒张末容积 LVEDV |
等容收缩期后心室射血 需要克服的阻力 |
与前、后负荷无关的心肌 本身的收缩能力 |
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指标 |
心室舒张末压 LVEDP 左心：LAP,PCWP 右心： CVP |
左心： SVR=(MAP-CVP)/CO*80 MAP 右心： PVR=(MPAP-PAWP)/CO*80 |
LVEF CO |
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影响因素 |
血容量， 心肌顺应性， 充盈时间 |
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缺血/缺氧，药物, 酸中毒 |
2、呼吸功能监测 Respiratory function monitoring
1）术后急性呼吸功能不全的发病机制
I. 灌注肺 Perfusion Lung
II. 肺不张 Atelectasis
III. 肺水肿 Pulmonary Edema
IV. 疼痛 Pain
V. 肺栓塞 PE
VI. 胸腔并发症Chest Complications
2）呼吸功能监测
I. 呼吸力学监测
II. 血液气体分析
3）呼吸治疗
I. 氧疗
II. 胸部物理治疗
III. 机械通气（附表）
3、低温Hypothermia
低温的不良影响：室性心律失常，高血压，凝血功能
对策：复温设备，扩血管药物
4、出凝血机制异常 Bleeding and coagulation
1）原因
I. 肝素残留
II. 血小板减少或功能低下
III. 凝血因子缺乏
IV. 纤溶激活
V. 外科问题
2）监护要点
I. 监测：Act,Plt,Pt,Aptt,Fg
II. 止血药物，补充凝血因子
III. 掌握手术止血指征
IV. 保持胸引管通畅，及早发现心包填塞征象
5、液体失衡Fluid Imbalance
1）原因
麻醉和扩血管药物
SIRS，毛细血管漏
血液稀释
2）临床表现
正水平衡，充盈压升高或不足
全身及脏器间质水肿（肺，脑）
少尿
3）处理
在循环稳定的前提下
I. 控制入水量
II. 积极利尿
III. 提高胶体渗透压
IV. 预防、阻断SIRS:
6、电解质酸碱平衡紊乱，代谢紊乱 Electrolytes & Metabolic Problem
表2 机械通气的设置与撤离
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呼吸机的设置 病人未苏醒时，予CMV或A/C模式，清醒后可改SIMV模式。 1）氧浓度：40%-50%(初始设置50％－60％)。 2）潮气量：10－12ML/KG体重 3）呼吸次数：8－12次/分（<12岁或体重<30KG，可提高至16次/分）。 4）吸气时间：1.1-1.2s 5) 吸呼比1：2—1：2.5 6）PEEP：0-5CMH2O。 呼吸机的撤离 1）脱机指征 ² 神志清醒 ² 肌力恢复 ² 体温正常，无低温状态存在 ² 循环稳定，无严重影响血流动力学的心律失常 ² 氧合状态良好：PaO2＞90mmHg， PaCO2＜45MMHg ² 无活动性出血 ² 胸片无异常 2）脱机方法 SIMV递减法 3）CPAP试验： CPAP模式，FiO2 0.4，PEEP＜5cm H2O，PS＜5mmHg 1小时以后，达到下述指标可考虑拔除气管插管： 循环稳定； RR＜35BPM，Vt＞5ml/kg，Vc＞10ml/kg； PaO2＞80mmHg， PaCO2＜45MMHg |
三、快通道程序 Fast-track protocol
（一）概念：
指以早期拔管为主要内容的促进心脏直视术后快速康复的治疗方案。
1992年Baystate medical center和Harford hospital最先实施，现已成为常规程序
（二）内容
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术前 评估，制定计划，宣教 __nurse coordinator 术中： 麻醉：选择短效的麻醉和镇静药物 体外循环：尽量缩短CPB时间，终止前复温至正常体温 心肌保护：逆灌，温灌 减少出血，避免使用血制品 避免液体负荷过重：控制补液量，超滤 减轻SIRS的措施 ICU（术后第1个24小时）： 选择短效镇静药物，避免呼吸抑制，保证早期拔管（6-8小时） 控制高血压 预防药物房颤 积极利尿 尽早开始活动 ICU后： “critical path way” 出院（4-5天)和随访 |
四、转出ICU后的监护 Post-ICU care
（一）处理要点
1. 大多数患者在术后第一天转入过渡监护病房或术后病房
2. 停止有创监测，保留心电监护（48hr)，以便及时发现心律失常
3. 仍然处于术后早期恢复阶段，需每天给予仔细的检查和处理
4. 并发症和意外可以发生在术后任何阶段、任何病例
（二）Critical pathway
（三）有创监测的撤出
1. 有创血压:气管插管拔管以后
2. 漂浮导管：血流动力学稳定
3. 导尿管：下床活动以后（除外需大量利尿和有尿潴留者)
4. 胸腔引流管：≺100ml/8小时
![京卫网审[2010]第0050号](http://999120.net/cert/wwsz20110722.gif){kind=link}