病史采集病史分析思路和技巧

    病史采集答题思路和技巧

    病史采集是用一个简短的病史，来询问采集详细病史；如：女性，40岁，发热伴鼻塞2天。

    分析简短病史，从中找到病人的的主要症状，在病史中，主要症状可能在前，也可能在后，这个例题显示的症状有两个：发热、鼻塞。显然主要症状是发热。找到主要症状后，第二步就是找到次要症状。例题显示的次要症状就是鼻塞。在病史中，除了主要症状、次要症状之外，还有一般情况。病史中显示的一般情况是：女性，40岁。经过以上的分析后，我们可以得出一个结论：

    主诉分析结果：

    主要症状：发热2天

    次要症状：鼻塞

    一般情况：女性，40岁。

    依据分析结果，我们推测一下这个疾病可能归属系统及疾病的诊断结果。

    疾病归类分析：

    呼吸系统，急性上呼吸道感染

    采集病史的要点是现病史，现病史的采集分两部分：

    1.根据主诉及相关鉴别询问；

    2.诊疗经过。

    这部分的询问内容有5个内容：

    （1）发病诱因；
    （2）主要症状：
    （3）次要症状；
    （4）伴随症状；
    （5）一般情况。

    其中（2）（3）（4）是最重要的，必须询问清楚。

    以上的询问内容，（5）基本不会有较大的变化，绝大多数是食欲、二便、睡眠及体重情况。

    对治疗经过的询问，主要内容是两部分：

    （1）是否到医院就诊？做过什么检查项目？
    （2）治疗用药情况，效果如何？

    最后要询问的是其他相关病史。

    1. 是否有药物过敏史（手术史）

    2. 与本病史相关的既往病史

    病史采集，要做到逻辑性强，层次、条理清楚，切忌思维混乱，东一句西一句的乱问。
    另外，避免暗示性问诊，否则会被判定为无效回答。

    下面我们就对例题做个示范性答题：女性，40岁，发热伴鼻塞2天。

    根据以上主诉进行以下询问进行病史采集。

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    发病诱因：有无受累、着凉
    主要症状：体温多少度？
    是否为持续发热？有无寒战

    次要症状：鼻塞的性质，鼻分泌物的情况。
    伴随症状：有无达喷嚏、咳嗽、咽喉肿痛、头痛，出汗等
    一般情况：发病后的食欲、二便、睡眠和体重情况。

    2.诊疗经过

    是否到医院就诊过？
    做过什么检查？
    是否做过治疗？
    用过什么药物？
    效果如何？

    3.相关病史

    是否有药物过敏史（手术史）？
    既往有无耳鼻喉科相关病史？