评估急性肺栓塞：心电图价值不可小觑

    心电图临床应用已逾百年，其强大的生命力不仅表现在临床应用价值久盛不衰，而且心电异常仍然是不断出现的心血管新病症发病机制的主线。百年来，在解剖学、病理学、电生理学、心电图技术、异常心电图与临床疾病的关系以及遗传性心律失常的心电图信息均取得很大进展。为了提高临床医生的总体心电图分析与诊断水平以适应当今心脏病诊断需求，本报特开辟“心电图专栏”，希望能对临床医生有所裨益。

    心电图作为一个简便易行的诊断工具，虽然对于急性肺栓塞诊断的特异性有限，但动态观察心电图变化可以排除其他心血管急症。此外，心电图可预测急性肺栓塞右室功能不全以及院内有无不良事件的发生。总之，心电图是急性肺栓塞危险分层的简便、经济的实用工具，对于治疗策略的制定有很大帮助。

    急性肺栓塞心电图表现呈多样化

    急性肺栓塞的心电图表现多种多样，甚至可以为完全正常心电图。有研究报道，约70%急性肺栓塞患者的心电图可发生异常改变，包括节律、心率、复极、间期以及传导异常（见表）。其中窦性心动过速和V1~4导联T波倒置最常见，其次是S1Q3T3。

    但是这些心电图表现对于急性肺栓塞的诊断缺乏必要的敏感性及特异性，且心电图异常表现不断变化，如何变化完全取决于患者原有心肺疾病、栓塞严重程度以及血液动力学改变程度。心电图在急性肺栓塞诊断中的最主要优势是排除其他心血管急症（如急性冠脉综合征等）。
 

    肺栓塞危险分层：心电图积分或更具优势

    急性肺栓塞的现代治疗理念是根据病情严重程度制定相应治疗方案，危险评估以及预后分层是诊治急性肺栓塞的基石。心电图用于危险分层主要是体现在临床病情评价、右室大小及功能评价和与心脏血清标志物（脑钠肽、脑钠肽前体、肌钙蛋白）相关三方面。

    评价临床病情

    心电图对于急性肺栓塞的病情进展、治疗反应以及预后评估具有重要作用，在临床工作中，应对心电图进行连续性动态观察。

    急性肺栓塞最常见的心电图异常是窦性心动过速、胸前导联非特异性ST段改变和T波倒置，尽管最常见，但缺乏特异性。

    McGinn等于1935年首次提出的所谓对急性肺栓塞有诊断特异性的S1Q3T3，其实特异性并不高。这些经典的心电图表现在血液动力学较稳定的急性肺栓塞并不常见，而在大块急性肺栓塞较易出现，也就是说，肺栓塞临床病情越严重，则心电图的表现越具有特异性。大块肺血栓栓塞的典型心电图表现见图。Stein等报道，次大块肺栓塞心电图异常发生率为77%，大块肺栓塞心电图异常发生率为94%。

    Ferrari 等研究认为，与大块肺栓塞最相关的心电图表现是胸前导联T波倒置，并观察到如果溶栓后6 d内T波正常化，则预后较好。据此研究者认为，经过治疗后胸前导联T波倒置的导联数和持续的时间与临床严重性、可能存在的右室功能不全及预后有关。

    此外，房性心律失常、不完全型右束支传导阻滞、肢导联低电压、下壁假性心梗、室性期前收缩、胸前导联ST段改变及T波对称性倒置，这些表现也较常见，并与较高的死亡率相关。

    虽然标准体表心电图可用于急性肺栓塞的危险分层，但所有单一的心电图变化的敏感性和阳性预测值均偏低，这就限制了其临床应用。基于上述情况，Daniel 等提出应用21分心电图积分系统评估肺血管栓塞的严重性。最近的研究表明，如果动脉栓塞的范围小，且心脏存在代偿机制，则心电图积分分值就低；如果动脉栓塞范围大，且无心脏代偿机制，心电图积分就高。Lies 等进行的一项队列研究显示，心电图积分总分≥3分提示灌注缺损>50%，其敏感性为70%，特异性为95%。据此作者提出，对于可疑肺栓塞，心电图积分可用来最初的评估，但是用于鉴别<30%或30%~50%的肺灌注缺损的急性肺栓塞，心电图积分应用价值有限。

    评估右室功能不全

    对心电图进行确切的分析可以评估右室功能不全及肺动脉高压的严重性。

    持续右室功能不全与栓塞事件反复发作相关。临床对于右室大小及功能的评价依赖于超声心动图检查，但超声心动图在部分病例中并不能完全确诊右室功能不全。

    对心电图进行确切的分析可以评估右室功能不全及肺动脉高压的严重性。研究表明，胸前导联T波倒置对于确定右室功能不全的特异性较好，敏感性中等。Youshigawa等通过分析15例急性大块肺栓塞患者的倒置T 波的系列变化发现，胸前导联T波倒置消失与肺动脉高压及右室功能改善相关。有研究发现，在众多的心电图表现中，Ⅰ导联的R/S比值、Ⅱ和V4导联的T波幅度与右室收缩压（RVSP）最相关。

    21分心电图积分系统对于确定右室功能不全也有帮助，如分值≥10分，则肺动脉造影测得的肺动脉压力超过50 mmHg，死亡率超过50%。心电图积分分值与RVSP也存在正相关，所以急性大块肺栓塞中心电图异常的总数可以用来评估急性肺栓塞的严重度以及肺动脉压水平。

    心电图积分与右室低动力亦显著相关，目前已知急性肺栓塞右室室壁出现节段运动异常与短期内死亡率高相关。有研究表明，心电图积分高是右室低动力的有用预测因子，如心电图积分总分>3分，可预测超声右室室壁异常的收缩功能。可能是因为右室室壁低动力以及右室扩张与更加广泛的肺动脉栓塞有关。在Toosi等研究中，心电图积分≤3分，对于稳定的急性肺栓塞可以排除右室功能不全，故心电图积分对于右室功能不全的阴性预测价值更高。

    与NT-pro BNP相关

    急性肺栓塞患者的NT-pro BNP水平会升高，心电图积分高者的NT-pro BNP浓度较高。

    脑钠肽前体（NT-pro BNP）是判断心血管病预后的生物指标。最近研究表明，NT-pro BNP升高可以确定急性肺栓塞的高危患者。急性肺栓塞患者的NT-pro BNP水平会升高，心电图积分高者的NT-pro BNP浓度较高。研究显示，心电图积分高的患者的NT-pro BNP浓度较高是因为急性肺栓塞引起的右室功能不全所致。

    有研究提示，T波倒置的导联数可能是急性肺栓塞患者早期不良事件的标志物。在Escobar 等的研究中，仅窦性心动过速与30 d的死亡率高相关。另外，在15例稳定的急性肺栓塞研究中，任何一种房性心律失常均可导致院内死亡增加2.2倍。另有研究表明，院内发生不良事件者的心电图积分显著大于院内未发生不良事件者，心电图积分对于院内不良事件的阳性预测价值较低，但是阴性预测价值较高。