亚急性感染性心内膜炎合并急性心肌梗死专家讨论　

　　病例摘要

　　患者男性，78岁，2011年10月31日因突发持续胸痛2小时急诊就诊。

　　急诊检查

　　查体：呼吸20次/分，血压146/72 mmHg。精神差，双肺底闻及散在湿罗音，心界扩大，二尖瓣听诊区闻及收缩期高调杂音。

　　心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高，T波直立。

　　实验室检查：血红蛋白82 g/L，尿蛋白1+，尿素氮11.2 mmol/L，肌酐183 umol/L。

　　急诊诊断及治疗

　　急诊诊断为急性下壁心肌梗死，急诊冠状动脉造影检查左主干、前降支及回旋支正常，右冠状动脉远端100%闭塞，造影后对右冠状动脉进行急诊介入治疗。

　　患者系第一次就诊我院，急诊时考虑急性心肌梗死由动脉粥样硬化性心脏病可能性大，给予急诊介入治疗。

　　入院检查及治疗

　　尿隐血3+，便潜血弱阳性，B型钠尿肽（BNP）1090 pg/ml，D-二聚体687 ug/L。心肌酶在心肌梗死后72小时恢复正常，肌酸激酶 最高达1991 U/L，CKMB最高达304 U/L，乳酸脱氢酶最高达870 U/L。白蛋白30.9 g/L，球蛋白42.3 g/L。

　　11月3日做超声心动图示左心及右房增大，左室下壁及后间隔运动明显减弱，二尖瓣瓣叶增厚，前叶收缩期脱入左房侧，深度约0.3cm，前叶瓣尖可见强 回声附着，大小约6.2*5.7mm，未见明显瓣叶裂及腱索断裂征象。主动脉瓣瓣叶增厚，右冠瓣瓣尖可见高回声附着，大小约6.7*6.9mm。诊断为二 尖瓣及主动脉瓣赘生物形成伴钙化，二尖瓣轻度脱垂伴中、重度关闭不全，主动脉瓣轻度狭窄伴轻度关闭不全，节段性室壁运动异常，三尖瓣、肺动脉瓣少量返流， 轻度肺动脉高压。

　　入院后仔细细问病史，患者既往有二尖瓣脱垂伴重度关闭不全多年、慢性肾功能不全、肾性贫血，无高血压、糖尿病、血脂异常及心绞痛病史。1年多来间断发 热在外院住院，期间2次血培养示鹌鸡肠球菌，超声心动图示二尖瓣前叶赘生物并重度反流，诊断为亚急性感染性心内膜炎（IE），外院建议患者进行外科手术治 疗，但患者拒绝。

　　结合外院治疗过程，考虑患者此次急性心肌梗死可能是由赘生物脱落栓塞右冠状动脉而引起心肌梗死。

　　转归

　　患者住院过程中出现发热及心力衰竭表现，调整抗生素，针对心力衰竭治疗后症状缓解，11月16日好转出院。

　　出院当日回家上楼再次出现心前区疼痛伴胸闷。急诊心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF再次抬高，以“急性下壁再梗死”入院治疗。第4日患者突发寒战后高热、恶心、呕吐，喘憋加重，对症及针对心力衰竭治疗后症状稍缓解。后喘憋逐渐加重，肾功能恶化。

　　患者发热时血培养为大肠埃希氏菌，两次住院期间使用的抗生素依次包括头孢呋辛、亚胺培南/西司他丁、头孢地尼、头孢哌酮及头孢美唑。

　　12月1日超声心动图示左室下后壁心肌变薄，前叶左房侧强回声附着大小12*7mm，前叶左室侧见疏松絮状等回声附着，右冠瓣高回声附着大小约8*8mm。

　　12月4日患者呼吸心跳停止，抢救无效死亡，直接死亡原因为感染诱发多脏器功能衰竭。