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地址：北京市丰台区富丰路4号工商联科技大厦A座503、504 邮编：100070
电话：010-63796913
传真：总机转8001
Email:service@999120.net |
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健康中国万里行—幸福工程 协作医院申请 |
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省别：
申请单位： 地（市） 县（市） 医院
“幸福工程”协办医院
立项审批表
健康中国万里行—幸福工程活动办公室
年 月 日
填 报 说 明
一、健康中国万里行—幸福工程定点医院的申报单位应为二级（含二级）以上医疗机构。
二、幸福工程活动办公室将在初审的基础上派员对申报机构进行考察后审批。
三、本申请书一式四份，立项审批后，幸福工程活动办公室、东亚医讯(北京)网络技术服务有限公司、申请单位各一份。
四、本申请书可登陆东亚医讯(北京)网络技术服务有限公司网站下载，网址：www.999120.net
五、幸福工程活动办公室地址：
北京市丰台区富丰路4号工商联科技大厦A座503、504
电话：010-63796913 81612345
传真：010-63796913转8001
邮编：100070
申请医院基本情况
| 医院名称 |
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医院等级 |
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详细地址 |
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院长姓名 |
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联系电话 |
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邮编 |
业务指标 |
单位 |
前年度实绩 |
上年度实绩 |
本年度实绩
（截止 月份） |
年度总收入 |
万元 |
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年度门诊量 |
万人 |
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年住院人次 |
万人 |
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病床总数 |
张 |
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医务人员总数 |
人 |
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有关的科室收入 |
万元 |
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流动资产 |
万元 |
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固定资产 |
万元 |
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现有治疗设备情况 |
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申请
定点医院的理由和条件 |
简要陈述： |
当地的经济和人文情况 |
当地总人口 |
万人 |
人均年收入 |
元 |
简要介绍： |
申请医院外景及治疗科室照片 |
（粘贴照片2-3张） |
所在地调查意见 |
（盖章）
年 月 日
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幸福工程审批意见 |
（盖章）
年 月 日 |
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