严相默
1 诊断性神经阻滞的临床应用进展
神经阻滞（Neural Blockade）已成为疼痛科的主要治疗方法，且有正确诊断疼痛病因或判定预后的价值，尤其适用于定形性诊断方法难以作出确诊的疼痛。
1.1 诊断性神经阻滞的理论基础 1985年由Ramamurthy 、Winnie发表有关诊断性神经阻滞报道，指出诊断性神经阻滞的前提是：对所有拟施行神经阻滞的病人，做好必要的详细病历记录、查体、临床病理检查、放射线学检查，以及心理学评价和MMPI。当应用其它方法难以确定疼痛的原因时，可考虑做诊断性神经阻滞。
1.1.1 鉴别诊断性硬膜外/蛛网膜下阻滞(Differential epidural/spinal blockade) 只适用于部分疼痛病人,例如对下肢、上腹部、骨盆、腰部等局限部位疼痛的诊断。方法有单次蛛网膜下阻滞和连续蛛网膜下阻滞。后者的优点是：病人无需维持长久的侧卧体位。硬膜外阻滞的效果较蛛网膜下阻滞者出现缓慢，有时效果不够准确。施行前必须备好急救、监测、开通静脉、维护气道通畅的器具设备。选用单次蛛网膜下阻滞时，穿刺针须暂留体内、并保持侧卧体位进行；药物注入前及注入后５min，分别用针刺测定感觉，用皮肤温度探针测温度，用交感性电流反应仪（Sympathogalvanic response）检查交感神经功能状态。不论蛛网膜下或硬膜外阻滞，均先注射安慰剂（placebo），一般用生理盐水。如果已产生止痛效果，则病人为“安慰剂反应者”，但还不能完全排除器质性病变，因器质性病变疼痛病人中，约30～35% 具有安慰剂反应，但其效果应是一过性的，若已产生长时间止痛效果，提示心理性疼痛的可能性很大。
1.1.2 进一步用低浓度局麻药进行疼痛部位交感神经阻滞状态测验，蛛网膜下阻滞用0.25%普鲁卡因，硬膜外阻滞用0.5%利多卡因。如果针刺测定感觉消失，疼痛也消失，可断定疼痛来自体神经，可选用末梢神经阻滞治疗。如果不出现感觉神经阻滞，也无止痛效果，可再次注入较高浓度局麻药，蛛网膜下阻滞用1% 或更高浓度普鲁卡因，硬膜外阻滞用2%利多卡因。如果出现止痛效果，提示疼痛来自躯体神经，适宜做末梢神经阻滞；如果躯体神经虽被完全阻滞，但仍无止痛效果，可认为疼痛来自比阻滞部位更高的中枢区域，此时施行末梢神经阻滞或手术均不会有效，常见于中枢神经障碍、大脑病变（Encephalization）、假病或心理性疼痛。
1.1.3 鉴别诊断性蛛网膜下/硬膜外阻滞的合并症有头痛、腰痛、出血(硬膜外血肿)、交感神经阻滞所致的血压下降等。事先需与病人交代清楚，并做好相应的处理措施。
1.2 鉴别诊断性神经阻滞鉴别诊断性神经阻滞的适用范围比诊断性蛛网膜下/硬膜外阻滞为广，可用于任何部位的疼痛，特别适用于选择性阻滞交感神经，又能预测拟获得连续性止痛的神经传导通路。例如，与交感神经有关的面部疼痛，可用星状神经节阻滞止痛；与体神经有关的
三叉神经痛，可选用半月神经节或三叉神经分支阻滞。诊断性神经阻滞的药物也是先使用安慰剂(生理盐水),若出现短暂的止痛效果,则不能完全排除器质性病变；若出现长时间的止痛效果,则可确认为是心理性疼痛。用安慰剂获止痛效果后，需进一步作交感神经阻滞。例如，用低浓度局麻药施行星状神经节阻滞,能选择性阻断支配头、颈、上肢的交感神经,而不能阻断体神经。在确诊之前，首先要查看疼痛部位的交感神经是否已被阻滞，例如皮肤温度是否升高，交感神经电反应是否消失，还应确认感觉神经并未被阻滞。如果交感神经阻滞已能获得止痛效果，则应反复施行交感神经阻滞，以此巩固止痛疗效。
如交感神经阻滞不能达到止痛目的,则可阻滞该疼痛部位的体神经分支。例如，用星状神经节阻滞不能消除手部疼痛，可选用臂丛神经阻滞或相应的各末梢神经支阻滞，这样多数能解除疼痛。如果体神经阻滞能产生有效止痛，则可反复进行该神经阻滞来止痛。应该指出，末梢神经引发的疼痛，首先与交感神经有关，故首先应施行诊断性阻滞；但有些病例的疼痛机理很复杂，往往与交感神经和体神经同时有关，则应同时行交感神经和体神经阻滞。如果疼痛依然不消失，表示疼痛的病因为中枢性，常见于中枢神经病变、大脑病变、假性病和心理性因素等。对这类中枢性疼痛者，即使采取手术治疗往往也难以消除。
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