常见颈肩部及上肢慢性疼痛病症的诊治

(一) 颈椎病
颈椎病，又名颈椎综合征、颈肩综合征、颈肩手综合征。主要是由于椎间盘退变导致上、下椎体边缘关节突骨赘形成，刺激颈脊神经根、脊髓、椎动脉、咽后壁、及食管周围软组织引起的一系列复杂的症状，所以颈椎病是颈椎退行性脊柱病的简称。若颈椎仅有骨质增生和椎间隙变窄，而无神经、椎动脉等软组织受压的症状则不叫颈椎病,仅叫颈椎退行性关节炎或骨性关节炎。颈椎病是年龄较大者的常见病，40岁以上者占80%。男女之比为3:1。
由于颈椎解剖结构的特殊性，病理改变也有特点：单纯椎间盘突出者较少见，仅占5%左右；最常见的改变是骨质增生，尤其是钩椎关节骨刺形成。后者往往是造成颈神经根与椎动脉受压的主要原因。有时椎体后缘骨赘形成并突入椎管可压迫脊髓。此外，某种程度的发育性的椎管狭窄(前后径<12～14mm)，对颈椎病的发生也有较大的影响。近年来发现，此种异常并不少见。在此基础上，一旦发生颈椎退行性变，即使程度较轻，也可引起严重的临床症状。
1.临床表现
根据受压部位、组织及所表现的临床症状的不同，可将颈椎病分为以下六种类型：
(1)颈型颈椎病(肌肉韧带关节囊型) 本型最常见。
1)症状：颈项部疼痛常常是颈椎病的首发症状，病程较长者可有颈硬及异常响声。由于颈椎退变，使椎间盘纤维环、韧带、关节囊及骨膜等神经末梢受刺激而产生颈部疼痛及反射性颈部肌肉痉挛。疼痛多由于睡眠时头颈部的位置不当、受寒或体力活动时颈部突然扭转而诱发。故疼痛常在清晨睡眠后出现，一般呈持续性酸痛或钻痛，头颈部活动时加重。
2)体征：体检可见头向患侧倾斜，颈生理前凸变直，颈肌紧张及活动受限。患部常有明显的压痛点，如肌腱附着点、筋膜、韧带及颈椎棘突等。一般无神经功能障碍的表现。
3)X线检查显示轻度或中度颈椎退变。
(2) 神经根型颈椎病
1)症状：多在中年以后发病，呈间歇性病程。突出的症状为颈部神经根性钻痛或刀割样疼痛，可由颈神经根部呈电击样向肩、上臂及前臂乃至手部放射，其部位多局限于一侧的单根或少数几根的神经根分布区内。
2)体征：发作期常见病人颈部强直、活动受限、颈椎生理前凸变小，重者头部处于强迫位，最有诊断意义的是相应颈横突尖部有放射性压痛。
3)辅助检查：X线检查显示颈椎生理前凸变浅、消失甚至反曲，病变椎间隙变窄，钩椎关节骨刺形成，椎间孔变小，偶有椎体滑脱等改变。
(3)颈椎病
1)症状：本型较少见，发病常呈慢性经过，但有时也可急性发作。主要症状为缓慢进行性的双下肢麻木、发冷、疼痛、走路不稳、踩棉感、发抖及肌无力等。病变的好发部位为下颈段脊髓，相当于颈5-6和颈6-7椎间隙水平，约占90%，且主要损害脊髓腹侧的正中偏某一侧。
2)体征：颈椎活动受限，颈部棘间隙、棘旁及横突尖部常有压痛点。
3)影像学检查：颈椎平片大多有颈椎病的特征性改变，CT或MRI:可清楚显示颈髓受压的情况和部位。
(4)椎动脉型颈椎病
椎动脉型颈椎病又称椎动脉压迫综合征，是椎动脉及椎动脉交感神经丛(椎神经)受损而产生的同一综合征。引起本综合征的最主要原因是颈椎退行性变。
1)症状
①头痛：呈发作性出现，持续数分钟、数小时乃至更长，偶尔也可为持续性痛而阵发性加剧。疼痛主要位于一侧的颈枕顶部，多呈跳痛(波动性痛)、灼痛性质，或常伴有患区酸胀等异样感觉。发作时常由颈后部开始，迅速扩至耳后及枕顶区，有时向眼眶区和鼻根部放射。有时发作时可出现眼前一阵发黑或闪光等先兆，并在疼痛剧烈时有恶心、呕吐、出汗、流涎以及心慌、胸闷、血压改变等自主神经功能紊乱的症状。个别病例头痛发作时可伴有面部、硬腭、舌或咽喉部的疼痛、麻木、刺痒或异物感等，因此种头痛与偏头痛的表现颇为相似，故有颈性偏头痛之称。
②眩晕：为本综合症的最常见症状。其性质可呈旋转性，也可呈一般性眩晕。
③耳鸣和听力减退
④视觉症状：主要由于大脑后动脉缺血所致。其表现常为发作性视力减弱，眼睛暗点、闪光，视野缺损，偶有复视、幻视等。
⑤其他症状：少数病人可有发作性意识障碍。另有个别病例可突发四肢麻木、无力而跌倒，但神智很清楚，并能很快爬起来继续活动。
(2)体征：①椎动脉走行投影处压痛；②类似颈型颈椎病的体征。
(3)辅助检查：X线检查常见颈椎明显增生、尤其是横突孔处；MRA可见一侧或双侧椎动脉狭窄或变形；CT常无阳性发现。
(5)交感神经型颈椎病
本型颈椎病，是颈椎发生退变而使颈部交感神经受到直接或反射性刺激所致。其症状表现极为复杂，且累及的范围也特别广泛，可包括患侧的上半部躯干、头部及上肢，即交感神经分布的所谓"上象限"区。
1)症状：常见的症状有疼痛和感觉异常、腺体分泌改变和营养障碍，以及内脏功能紊乱等，并且这些症状往往彼此搀杂发作。
2)体征：同颈型颈椎病，但常有心率增加，早搏等循环系统的体征。
3)辅助检查：ECG检查一般正常。脊柱X线检查常示颈椎或上胸椎退行性改变。
(6)混合型颈椎病
上述两型或两型以上症状体征并存者可诊断为混合型颈椎病。
2.诊断与鉴别诊断
根据症状、体征及辅助检查一般不难诊断，但需要与枕神经痛、美尼尔病、锁骨下动脉逆流综合症及肩周炎鉴别。
3.治疗
颈椎病的治疗目前以保守疗法为主。主要措施包括：
(1)镇痛液注射：根据颈椎病的不同类型，将镇痛液分别注入病变部位的硬膜外腔、钩椎关节、横突、关节囊、黄韧带、棘间韧带、项韧带以及病变肌肉；对合并自主神经功能紊乱者可加用星状神经节阻滞；对椎间盘突出明显者可行胶原酶溶盘术。
(2)手法矫治：在上述两个步骤的基础上，对引颈试验阳性者实施轻柔、安全的手法矫治。针对病症，或按摩推拿，或旋转复位，或兼而施之。
(3)理疗或器具治疗：根据需要，进行适宜的局部理疗及颈椎牵引和固定，每次30分钟，每日1~2次，以病人感觉舒适为宜。
(4)药物治疗：在整个治疗期间，配合应用舒筋活血、改善微循环及消炎止痛的中、西药物，如丹参注射液、654-2注射液静脉给药，颈复康或非甾体类消炎镇痛药口服，也可应用局部消炎涂擦剂。
(5)小针刀疗法：在注射后局部无痛条件下，用针刀切碎痛性硬结，切割肥厚的黄韧带扩大椎管，切开关节囊行关节腔减压，扩大椎间孔，松解粘连的神经根。应当强调实施操作的医生必须熟悉解剖，对针刀的前端及其周围是何组织和结构必须了如指掌，确保定位准确否则将引起严重后果。
对脊髓受压明显、伴椎管狭窄(矢状径<10mm)、后纵韧带钙化或黄韧带骨化等病变者，仍需行开放手术治疗。
(二)肩关节周围炎
肩关节周围炎简称肩周炎，因多发于50岁左右的中年人，又称"50肩"。肩周炎不是独立的疾病，而是由肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性炎症、粘连引起的以肩关节周围疼痛、活动障碍为主要症状的症候群。
1.病因与病理
本病的发生主要与肩关节退行性病变、肩部的慢性劳损、急性外伤、受凉、感染及活动减少有关。颈椎病所造成的肩部神经营养障碍也可能是一种致病因素。
肩关节系人体活动范围最大的关节，且肱骨头较关节盂大3倍，又因关节的韧带相对薄弱，稳定性很小。所以稳定肩关节的周围软组织易受损害。肩关节的关节囊薄而松弛，虽然能够增加关节的灵活性，但易受损伤而发炎。肩关节囊的外侧为肩峰，前方是喙突，喙肩韧带和喙肱韧带形如顶盖罩在关节之上，也易受损伤而发炎，加之退行性病变，导致顶盖变薄、钙化、断裂。在肩峰和三角肌下面的滑液囊有助于肱骨头在肩峰下滑动，使肩关节可以外展至水平面以上。当手臂经常作外展或上举活动时，肱骨大结节则与喙肩韧带不断互相摩擦，因而此处很容易发生劳损。肱二头肌从肱骨结节间沟的骨-纤维隧道穿过，容易发生腱鞘炎，并继发粘连性关节囊炎。
2.临床表现与诊断
肩周炎多发于50岁左右，40岁以下少见，女性多于男性(为3：1)，左侧多于右侧，也有少数病例双侧同时发病，但在同一关节很少重复发病。其特点起病缓慢，多无明显的外伤、受凉史。病情进展到一定程度后即不再发展，继而疼痛逐渐减轻或消失，关节活动也可逐渐恢复。整个病程较长，常需数月至数年。但也有少数病例不经治疗则能自愈。
(1) 症状
1)疼痛：初为轻度肩痛，逐渐加重。疼痛的性质为钝痛，部位深邃，按压时反而减轻。严重者稍一触碰，即疼痛难忍。平时病人多呈自卫姿态，将患肢紧靠于体侧，并用健肢托扶以保护患肢。夜间疼痛尤甚，或夜不能眠，或半夜疼醒，多不能 卧向患侧，疼痛可牵涉到颈部、肩胛部、三角肌、上臂或前臂背侧。
2)活动受限：肩关节活动逐渐受限，外展、上举、外旋和内旋受限，严重者影响日常生活和劳动。
(2)体征
1)压痛：多在喙突、肩峰下、结节间沟、三角肌止点、冈下肌群及其联合腱等。在冈下窝、肩胛骨外缘、冈上窝处可触及硬性条索，并有明显压痛，冈下窝压痛可放射到上臂内侧及前臂背侧。
2)肌肉萎缩：病程长者可因神经营养障碍及废用肌肉萎缩，尤以三角肌最明显。
3)肌肉抗阻试验：主要发生病变的肌肉不仅在其起止点、肌腹及腹腱衔接处有明显压痛且抗阻试验阳性。
(3)影像检查 X线肩部正位片多数可无明显阳性发现，部分病人可显示肌腱钙化影像、骨质疏松或肱骨头上移及增生等。B超可探出肩部肿块。对某些病例，为排除颈椎病变，需摄X线颈椎正、侧、斜位片，或行CT或MRI检查。
3.治疗方法
(1)一般治疗 口服消炎镇痛药及活血化淤中草药，外用涂擦剂、贴敷剂及理疗、按摩等。适用于轻型及病程早期病例，或作为其他治疗的辅助方法。
(2) 阻滞疗法
1)肩胛上神经阻滞：..注射时要求针尖刺入肩胛切迹。此切迹位于肩胛冈中点外上方1..5~2cm，此即皮肤刺入点。
2)腋神经阻滞：腋神经阻滞一般在四边孔处进行。病人正坐位，患肩外展45度，肩峰的背侧下方约4cm处为穿刺点，此处常有压痛，并可摸到一凹陷。在此处进针点垂直快速刺入皮肤，并对着喙突方向进针4~4..5cm即达四边孔，病人常有异感。
3)压痛点阻滞： 一次可阻滞3~5个点，每周1次，4次为一疗程。
4)星状神经节阻滞：对病情顽固者或因外伤性颈部征候群而引起的一侧肩关节周围炎病例，施行星状神经节阻滞术效果明显。
3.手法矫治 对于已发展为冻结肩，功能显著受限者，可采用肌间沟臂丛或肩胛上神经阻滞，待阻滞完善后，采用手法将肩关节周围之软组织粘连松解。手法矫治时，一定要操作轻柔，与病人密切配合，逐渐用力，切忌粗暴和用力过猛。手法矫治前，一定要拍肩关节正位X线片，了解清楚肩部结构，骨质密度，以免因心中无数，操作中发生骨折等意外。
4.功能锻炼 坚持正确而合理的锻炼，可以防止粘连和肌肉萎缩。已有肩关节功能受限者，应在神经阻滞后、疼痛消失时开始进行抗重力锻炼，以恢复盂肱关节的活动。
5.小针刀疗法 于压痛明显之滑囊、腱鞘、肌肉紧张及肌筋膜粘连等处，施以小针刀治疗，可在痛点阻滞后，退针时阻滞皮内形成皮丘，经皮丘刺入针刀，达病变组织，剥离松解粘连，切割瘢痕，切碎钙化块等。
(三)肱骨外上髁炎
肱骨外上髁炎俗称"网球肘"，是肱骨外上髁部伸肌总腱处的慢性损伤性肌筋膜炎。
1.临床表现和诊断
(1) 症状 多数发病缓慢，早期肘关节外侧酸困不适，以后发展为持续性钝痛，有时伴有烧灼感，举臂、持物、伸肘腕关节或旋转前臂，可诱发或加重疼痛，病情严重者疼痛可波及前臂，上臂甚至肩背部。
(2)体征 肱骨外上髁及其前下方有一局限而敏感的压痛点，Mill征阳性，Cozen征阳性。
(3)辅助检查 X线片多属阴性，有时可见肱骨外上髁处骨质密度增高。
2.治疗方法
(1) 早期发现，及时休息，避免患臂的伸腕动作。
(2)阻滞疗法 屈肘900使桡侧腕伸肌前移，肱骨外上髁显露清楚，左手拇指找准压痛点后固定不动，沿拇指指甲快速进针，直达肱骨外上髁或其前下方，病人感酸胀疼痛明显，并可放射到前臂外侧，注射镇痛液3~5ml。
3.针刀疗法 保持阻滞时医生拇指的位置，与进针一样进针刀，平行肌纤维，纵行疏通剥离数刀，再横行推移数次，出针刀。阻滞与针刀同时应用，5~7天1次，一般1~2次即愈。
4.其他 如口服消炎镇痛药、理疗等。
(四)肱二头肌腱桡骨滑囊炎
肱二头肌腱桡骨滑囊炎是由于肱桡关节过度频繁地屈伸、旋转或外伤所引起的该关节滑囊的磨损、闭锁和肿胀，表现为肘下外侧的酸胀、疼痛。
1.临床表现和诊断
该病多见从事以屈伸旋转肘关节为主要活动的人们。
(1)症状 肘关节外下侧酸软，肿胀，疼痛，夜间及休息时尤重，病人常自主或被动活动肘关节。
(2)体征 肘伸位时，肘关节掌面外侧，桡骨粗隆处有明显压痛，屈肘位时压痛不明显。前臂旋后抗阻试验及腕背伸抗阻试验均为阳性，Mill征阴性。
2.治疗方法
肘关节伸直位，平置于治疗台上，肘下垫枕。取压痛最明显处作注射治疗和小针刀疗法。
(1)注射治疗：左手拇指于定点处下压，卡在肱桡肌内缘向深层按到桡骨粗隆，使肱桡肌外移，肱动、静脉推向内侧，阻滞针紧贴左拇指指甲，快速刺入，达骨面时稍退针，注射镇痛液3~5ml。
(2)针刀疗法：进针刀平行指甲原位刺入，纵行分离。
要注意避免损伤血管、神经。
(五)腕管综合征
腕管综合征是由于腕管内压力增高，正中神经在腕部受到压迫而造成大鱼际肌无力和手部正中神经支配区的疼痛、麻木及进行性的鱼际肌萎缩的症侯群。
1.临床表现和诊断
(1)症状 以中年女性多见，桡侧三个半手指疼痛或麻木，感觉减退和鱼际肌萎缩三大症状中的一个或一个以上，且夜间痛明显。上述症状只限于腕部以下的正中神经分布区，虽有放射痛，但腕以上感觉的客观检查无阳性发现。
(2)体征 感觉异常的诱发试验包括屈腕试验，Tinel试验，正中神经加压试验，止血带试验常为阳性，其中以止血带试验最为敏感。
(3)辅助检查 运动神经纤维传导时间延长。肌电图检查异常。腕关节X线检查可了解腕部骨质结构情况及进行鉴别诊断。
2.治疗方法
(1)注射治疗：
穿刺点定位 第一进针点选在桡侧腕屈肌腱尺侧缘与远侧腕横纹的相交处，第二进针点选在第一进针点近侧2..5cm处。第三、四进针点分别选在指浅屈肌腱尺侧缘与远侧腕横纹的交点及其该点近侧2..5cm处。经上述4点，直达骨面稍退针，在该部位注药。
(2)针刀疗法：
3.注意事项
(1) 由于腕管综合征的原因较多，故注射前应明确诊断和选准适应症。
(2)由于腕管容量甚小，因此注药量应根据病情适量注射，以不引起加重长期性压迫为主。
(3)避免损伤神经、血管及引起血肿等现象发生。
(六)屈指肌腱狭窄性腱鞘炎
屈指肌腱狭窄性腱鞘炎，又称"扳机指"或"弹响指"。多见于手工劳动者的右手拇指、中指和无名指。
1.临床表现和诊断
(1) 症状
1)多见于从事包装、缝纫、绘画、家务等职业的手工劳动者。
2)起病缓慢，初期掌指关节掌面酸痛，活动不灵，以后疼痛逐渐加重，产生摩擦音，再发展则出现弹响，严重者指间关节不能伸直，即所谓"绞索征"。
(2)体征
1)掌指关节掌骨水平位局部可触及皮下硬结节，压痛明显，当手指屈伸时可感到该结节随之活动，并有弹响。
2)屈指抗阻试验阳性。
2.治疗方法
(1)阻滞疗法：在手掌远横纹的远端，找出确切注射点，快速进针，左手抵住手背的患指掌骨干，以作穿刺进针的引导，这样可以直接刺入正中位的腱鞘内，并可直接触及骨面，开始进行少量注射，然后拔出针少许，继续注入药液，使药液完全注入腱鞘内。
(2)针刀疗法：针刀在硬结及压痛明显处，平行肌腱进针，达腱鞘后，纵向剥离，横向推移，再将针刀绕到肌腱后，挑动肌腱数次。