神经病变性疼痛

  在周围与中枢神经系统任何部位上发生损害后都能引起慢性疼痛。可出现各种特殊的综合征。它们的发生原因不明，它们的发病率与患病率也不清楚，但看来与发生在它们之前的损伤相比都相对较低，不过神经根撕脱伤和幻肢痛是例外。
 
　　神经病变性疼痛有两大类型，其维持机制都涉及中枢躯体感觉处理过程的重新组织：失传入性疼痛，由于周围或中枢传入性神经活运受到部分或完全阻断；交感神经维持的疼痛，依赖于交感神经的传出性活动。两者都很复杂，虽然在发生原因上可能有所相关，但具体的表现大相径庭。例如，丘脑病变可引起疼痛，但不伴发自主神经或营养性改变，而且对作用于交感神经系统的治疗措施不起效应；而在反射性交感神经营养不良中，自主神经障碍与营养障碍俱全。失传入性疼痛综合征包括疱疹后神经痛，中枢性疼痛(中枢神经系统损伤后出现的疼痛)以及幻痛。身体任何部位在进行任何类型的截除手术后，在缺失的体部感到的疼痛称为幻痛；最典型的是截肢以后出现的幻肢痛。
 
　　神经病变性疼痛可能主要涉及周围的神经过程；周围性综合征包括神经瘤的形成和神经受压(例如椎间盘疾病引起的神经根病变)。除了下面要提到的一些措施外，针对周围性病灶的一些基本治疗(如神经减压手术)能起到帮助作用。
 
　　虽然神经病变性疼痛可表现为深部疼痛，但更具有诊断性意义的是各种异常的感觉，例如自发的或经诱发的烧灼痛，往往还附加有刀割样的感受。也可发生其他的异常感觉，例如感觉过敏，痛觉过敏，异常性疼痛(指非伤害性刺激引起的疼痛感受)，与病理性痛觉过敏(特别不愉快的，夸大的疼痛反应)。
 
诊断和治疗
 
　　正确的诊断十分重要。必须区别周围神经损伤引起的失传入性疼痛与其他一些类型的神经病变性疼痛，在后者中正在影响周围神经的病理过程是有方法可以治疗的。交感神经维持的疼痛通过针对交感神经系统的治疗措施可以有所改善，应该与交感神经处理无效的疼痛作出区别。
 
　　对诊断，康复和社会心理因素不加考虑的任何治疗，其成功的机会是很有限的。在周围神经病变中，保持疼痛部位的功能活动非常重要，有利于预防营养性变化，废用性萎缩和关节强硬的发生。从治疗一开始就要经常考虑到心理因素。如有焦虑和抑郁，应予适当的治疗。如果功能障碍顽固不愈，疼痛治疗中心的综合性治疗措施可能对病人有帮助。
 
　　除外复杂的局部性疼痛综合征，各种神经病变性疼痛综合征通常对交感神经阻滞不起效应。这些综合征包括疱疹后神经痛，幻肢痛，神经根撕脱伤，痛性外伤性单一周围神经病变，中枢性疼痛综合征(几乎可由任何水平的中枢神经系统病变所引起)，以及手术后疼痛综合征(例如，乳房切除术后综合征，胸廓切开术后综合征，残肢痛)。对这些综合征，除了交感神经阻滞以外，所有非药物性治疗(见下文复杂的局部性疼痛综合征)都可以试用。
 
　　三环抗抑郁剂(例如，阿米替林或去甲丙咪嗪10~25mg，临睡前口服，在1~2周内增加至75~150mg)可能有用。可能还需要更高的剂量，特别当抑郁征象比较显著时。神经病变性疼痛的刀割样成分可能对抗惊厥剂或氯苯氨丁酸(baclofen)起效应。使用这些药物时，除苯妥英钠外，开始剂量要低，剂量递增要慢；氯苯氨丁酸的常用剂量是每天10~80mg；卡马西平常用剂量是每天200~1200mg；氯硝基安定每天1~10mg；丙戊酸钠每天750~2250mg。苯妥英钠一开始就可用常规维持量(例如，每天口服总量300mg)，或先用加重剂量(例如，口服500mg，每6小时1次，共服2剂，以后改为每天总量300mg)。
 
　　对任何类型的神经病变性疼痛可以采取的其他治疗措施包括选择性5-羟色胺重摄取抑制剂(例如氟西汀，帕罗西汀)，口服局部麻醉剂(例如，美西律，开始剂量每天150mg，然后逐步增加至常用最大剂量300mg，每8小时1次)，α 2 -肾上腺素能激动剂(例如，可乐定，开始每天0。1mg，逐步增加至可以耐受的剂量)。有时也可试用局部外用霜，例如5%利多卡因软膏与EMLA乳膏(含利多卡因，丙胺卡因)，或辣椒素(0。025%或0。075%)外用霜。有个案报道提到相当高剂量的苯海拉明(例如，每天总量400~600mg，分次口服)与静脉滴注纳洛酮对中枢性疼痛状态能起有益作用。神经病变性疼痛的其他治疗药物(见下文复杂的局部性疼痛综合征)有时也可使用。虽然镇痛作用与药物血浓度之间的相关性尚未确定，如有可能对药物血浓度进行监测有助于了解病人是否遵守医嘱用药，并记录有效的基线水平以便为将来作参考。
 
复杂的局部性疼痛综合征
 
(反射性交感神经营养不良和灼性神经痛)
 
　　这是一种慢性疼痛状态。由骨或软组织损伤引起的称为Ⅰ型复杂的局部性疼痛综合征(CRPS)，或称反射性交感神经营养不良；由神经损伤引起的称为Ⅱ型CRPS，亦即灼性神经痛。疼痛伴发有自主神经改变(如出汗障碍或血管运动障碍)和/或营养性变化(如皮肤或骨萎缩，毛发脱落，关节挛缩)。
 
　　放射核素骨扫描(显示摄取提高)，肢体X线摄片(显示骨质稀疏)以及热象摄影术(显示皮温升高或降低)对揭露自主神经变化与营养性改变都很有用。
 
　　复杂的局部性疼痛综合征主要涉及交感神经维持的疼痛，而不是其他类型的慢性疼痛。因此，如果怀疑为本综合征，应该采用阻滞交感神经传出功能的治疗，通常进行的是神经阻滞或封闭。某些临床观察提示如果交感神经封闭治疗能尽可能及早施行则后果能有改善。
 
治疗
 
　　如果本综合征是由交感神经所维持，则交感神经功能的麻醉性或药物性封闭以及理疗是最为重要的治疗措施。如若不然，则不应继续采取针对交感神经系统的干预手段。如果疼痛的缓解虽经反复的暂时性封闭仍然比较短暂，则说明有需要采用手术性或化学性交感神经切除术。在选择性病例中，应用静脉注射胍乙啶，利血平或溴苄胺作局部性交感神经封闭，这种特殊的麻醉技术可能有用。交感神经阻断药物哌唑嗪(每天总量1~8mg，分次口服)和苯氧苄胺(每天总量40~120mg，分次口服)也可能有助。其他可试用的药物有硝苯吡啶(口服10~30mg，每日3次)，肾上腺皮质激素(如强的松，每天口服总量为60~80mg，在2~4周内逐步减药至停药)，三环抗抑郁剂，抗惊厥剂以及其他用于治疗任何类型神经病变性疼痛的药物(见上文)。阿片类镇痛剂的长期使用各家意见不一，但偶尔对可靠的病人是有用的；不过这种治疗只有在所有其他方法应用都失败之后才可考虑，而且还需要对病人进行密切的随访观察。
 
　　物理治疗在治疗的各阶段都很重要。如发现有肌筋膜疼痛激发点，应考虑局部麻醉剂或盐水注射。经皮肤电流神经刺激可能有帮助，对不同的刺激部位与不同的刺激参数应作长时期的探索。其他的神经刺激(神经强化)方法包括刺激抗衡法(对受损的疼痛部位作短促的摩擦)与针灸治疗。目前没有研究结果能明确哪一种神经强化治疗比另一种更为优越，也不能断定如果某一种方法使用效果不佳应用另一种方法也不会见效。总之，治疗全凭经验。