慢性盆腔疼痛

    慢性盆腔疼痛（CPP）为妇女最常见的症状之一, 一般是指病程超过6 个月以上的非周期性盆腔疼痛。盆腔是腹腔的最低部分, 盆腔内器官病变所引起的疼痛主要表现在下腹部, 故临床上亦将盆腔疼痛称为下腹痛。盆腔疼痛有急性和慢性之分。急性盆腔疼痛均因盆腔内器官病变或组织损伤所致, 疼痛所在部位和其强度亦多与损伤的器官和病变范围直接相关。其起病急, 临床表现明显, 诊断多无困难, 一般均能在短期内治愈。慢性盆腔疼痛与急性盆腔疼痛不同, 它具有下述特征:1.导致疼痛的疾病很多, 但有时即使采用多种诊断方法, 包括腹腔镜检查, 甚至剖腹探查, 亦难以发现任何器质性病变; 2.疼痛程度不一定与病变程度成正比；3.心理因素可能在病程发展中起重要作用；4.患者可伴有抑郁、焦虑、多疑等症状;5.凡病因不明且病程愈长者, 疗效愈不佳。北京大学深圳医院妇产科胡艳

二、慢性盆腔疼痛的常见疾病

1 　慢性盆腔炎，是引起盆腔疼痛最常见的原因,包括子宫内膜炎、输卵管卵巢炎、盆腔结缔组织炎及盆腔腹膜炎。慢性盆腔炎约占慢性盆腔痛的23 %～30 %。

症状：其盆腔疼痛的特点为:下腹部持续性钝痛及隐痛,也可表现为下腹部胀痛、坠痛或腰骶部坠痛,劳累或月经期疼痛加重,常伴有白带增多,月经过多或痛经等症状。长期患病可出现全身症状,如乏力、精神萎靡、失眠、纳差乃至消瘦。当患者抵抗力差时,可有急性或亚急性发作。

体征：慢性子宫内膜炎体征常不明显,必要时可作宫腔镜检查,了解宫内膜情况。若为慢性输卵管卵巢炎,轻者妇科检查可在一侧或两侧附件区触及条索状增粗的输卵管,有轻度压痛;重者可在双侧附件区或子宫后侧方触及大小不等、形态不规则的囊性包块,不活动,多有压痛。输卵管积液者包块则多为腊肠型。若为盆腔结缔组织炎,则表现为子宫后位固定,活动受限,双侧宫旁组织呈片状增厚、压痛,主韧带及宫骶韧带增粗、变硬。严重者呈冰冻状,称为“冰冻骨盆”。

2 　子宫内膜异位症，在患有慢性盆腔疼痛的妇女中,腹腔镜检查发现有25 %～38 %为子宫内膜异位症(内异症) 。由于内异症患者常导致盆腔粘连及盆腔充血,可出现月经间歇期下腹痛及腰骶部坠胀痛,并在经前及经期加重,常易与慢性盆腔炎引起的盆腔疼痛相混淆。

症状：盆腔疼痛的特点为继发性痛经,渐进性加重,常于月经开始出现,并持续至整个月经期。疼痛多位于下腹深部及直肠区域,以盆腔中部多见,也可以牵涉到盆腔两侧和骨盆壁,常伴有月经失调、性交痛、不孕、肠道或泌尿道症状等。对于生育年龄或绝经前有盆腔疼痛的妇女应高度警惕内异症。

体征：盆腔检查时容易遗漏宫骶韧带、子宫后壁下段或阴道直肠隔的触痛性结节的体征。检查时手掌面向后方用指腹触诊,更有利于发现阳性体征,也可结合三合诊进行检查。在子宫的一侧或双侧附件处触到与子宫紧密粘连的囊性、不活动包块,有轻压痛,多为卵巢子宫内膜异位囊肿。

3 　盆腔静脉瘀血综合征，是由于盆腔静脉或静脉丛曲张、瘀血,导致慢性下腹部疼痛、性交后疼痛、低位腰痛等症候群。

症状：疼痛的特点是弥漫性下腹部持续坠痛, 疼痛晨轻晚重, 长久站立加重, 侧卧减轻或消失;症状也可表现为以一侧较重;可伴有痛经、性交痛、月经改变、膀胱直肠刺激症状及植物神经症状。

体征：下腹部轻度深压痛为盆腔静脉瘀血综合征腹部检查唯一的阳性体征。妇科检查时体征多不明显,与主观症状的严重程度不符。可发现大阴唇静脉异常充盈, 阴道、宫颈粘膜呈紫蓝色,宫颈肥大,子宫常呈后位,质软、饱满感,宫颈及后穹隆可有触痛。易误诊为慢性盆腔炎。

4 　盆腔肿瘤，卵巢恶性肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经,可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛。

症状：疼痛的特点为持续性钝痛。常伴腹胀、腹部肿块、腹水等,晚期可出现消瘦、严

重贫血等恶病质征象。

体征：三合诊检查可在一侧或双侧附件区触及实性或半实性、表面不规则、不活动的包块,

盆底可触及散在、质硬的结节,常有腹水。输卵管癌具有阴道间歇性排液、痉挛性腹痛、附件囊性包块的“三联征”。

5 　盆腔粘连，常由盆、腹腔手术及其炎症引起,由于粘连限制了盆腔与其脏器正常的生理活动从而引起盆腔疼痛。

症状：由于粘连部位的不同,可引起盆腔不同部位的疼痛,其疼痛特点:非周期性,呈慢性持续性钝痛。

体征：体格检查时可有附件区增厚的感觉,或盆腔器官活动度欠佳。

6 　残余卵巢综合征,是指在子宫及双附件切除后,仍残留少量有功能的卵巢组织而引起的综合征。

症状：疼痛为周期性或经常性,多数是钝痛、非放射的下腹或腰肋部疼痛或性交痛,少数为尖锐的刀割样疼痛,还可表现为肠激惹症或尿频、尿急,原因较难解释。

体征：盆腔检查无异常发现.

7 　间质性膀胱炎，是一种慢性非细菌性的膀胱功能障碍,不伴有组织学改变。调查显示,间质性膀胱炎患者中90 %为女性患者,平均年龄为40～46 岁。

症状：间质性膀胱炎的常见症状为尿频、尿急、性交困难和盆腔疼痛。早期症状不明显,随着病情的发展,膀胱上皮的损坏,可出现慢性盆腔疼痛,导致生活质量下降,沮丧、焦虑,

甚至出现自杀倾向。

体征：临床检查发现宫颈培养结果阴性,宫颈触痛阳性,膀胱压痛阳性;

8 　肠激惹综合征，指累及小肠和大肠的运动功能紊乱,其引起腹痛的原因尚不清楚。

症状：其疼痛特点: 腹痛弥散,无固定痛点,以左下腹多见,为阵发性或连续性痉挛性疼痛,焦虑、紧张、进食后及月经前疼痛加重,多伴有慢性便秘,偶有腹泻。

体征：妇科三合诊时常可发现乙状结肠部位有压痛,而无其他肠道炎性疾病的体征。

9 　肌筋膜痛: 是指由活跃的肌筋膜触发点或痛觉过敏点牵涉而来的盆腔疼痛。肌筋膜痛的特点:长期下腹疼痛, 检查时发现疼痛仅局限在某固定点, 且以手指按压该点时出现压痛，如此时疼痛重复出现或更加剧;

10 　肌肉骨骼异常，是导致慢性盆腔疼痛的原因之一。其疼痛特点为:肌肉骨骼疼痛的程度和部位常伴随体位变化或活动后而改变,休息后疼痛明显缓解,受累肌肉用力时疼痛加剧。盆腔检查无异常发现,患者常有一些不良的动作习惯,纠正不良动作习惯后患者疼痛症状可改善。

11 　心理因素，由于许多慢性盆腔疼痛的患者没有组织病理改变,研究人员转向了对心理因素的研究,结果发现慢性盆腔疼痛可能由情绪障碍,如抑郁、焦虑、性功能障碍等因素所致。调查显示,慢性盆腔疼痛的病因由社会因素所致者占5 %～25 %。疼痛特点:持续性钝痛,无放射性,疼痛部位弥散,易改变,遇有社会心理因素时即可发作,长期维持同样的疼痛,治疗后无好转或加剧。盆腔检查无异常发现。（中国疼痛网本期编辑：西西）