烧伤疼痛

    【概述】
    烧伤科疼痛是一种由伤害性感受器介导的特殊类型急性疼痛，根据临床研究资料报道，在受伤后的即刻或短时间内部分患者疼痛并不明显，患者主诉最明显、最剧烈和最长时间的疼痛是在入院后，尤其在临床上实施医疗操作治疗过程中疼痛的程度最为剧烈，常常难以忍受，其间的经历可谓终身难忘。由于许多年来在临床上烧伤科疼痛未能引起人们足够的重视，所以在整个临床医学范围内烧伤科疼痛的治疗仍是值得继续研究、观察的课题。在I 度烧伤时以持续性烧灼样疼痛为主；II 度（尤其IIa ）烧伤时由于神经末梢的裸露，受到刺激后产生剧烈的神经痛。临床上应加强对烧伤患者早期疼痛的处理，特别是在进行清理伤口和更换敷料等操作前更应该首先镇痛，尽量减少患者因实施医疗操作治疗过程中所产生的痛苦。逐步在 烧伤科内形成一套比较完整的治疗处方、管理制度、工作体系等，最终使其成为烧伤科常规的临床治疗项目，从而将患者从剧烈疼痛的经历中拯救出来。

    【临床表现】
    1、I 度烧伤时由于神经末梢受到热损伤，同时明显的皮肤充血、肿胀又挤压了神经末梢，患者表现以持续性烧灼样疼痛为主；
    2、II 度（尤其IIa ）烧伤时不仅由于神经末梢受到热损伤后产生结构上损害，再加上由于神经周围组织的脱落使神经末梢裸露在空间，受到外界刺激后会产生程度剧烈的神经痛；
    3、在进行清理伤口和更换敷料等操作时患者常常发生较为剧烈的疼痛而呻吟不止；
    4、烧伤患者由于剧烈疼痛常常产生明显的情绪和心理异常。

    【诊断要点】
    1、烧伤患者疼痛的程度在很大范围内并非由于原发性损伤引起的，而主要决定于入院后的治疗方法；
    2、在清创、更换敷料或换药过程中患者疼痛程度明显，常常听到患者痛苦的呻吟；
    3、患者伴有明显的情绪和心理异常（如焦虑、抑郁或因为害怕疼痛而产生恐惧感等）。

    【治疗方案及原则】
    1、口服镇痛药
    对于面部以外的烧伤或可以口服的患者可以使用NSAID类（如凯扶兰 25mg/次，3次/日；消炎痛 25mg/次，3次/日等；）、麻醉性镇痛药（美斯康定 30mg/次，2次/日等；）等。
    2、吸入药物止痛
    吸入止痛通常将笑气和氧气以１∶１比例混合配制，贮存于瓶内，使用时连续吸入10～20秒而发挥止痛效应。笑气最早是麻醉科医师在150多年前开始使用于临床外科手术麻醉过程中的吸入性麻醉气体，它是一种无色、具甜味、不燃烧、无刺激性的气体，患者容易接受，但是麻醉性能较低（最低肺泡有效浓度--MAC 为101%），但是后来人们在临床上发现35%-50%浓度的笑气吸入具有较明显的镇痛作用，而且能够使患者保持清醒，对呼吸、循环等生理功能无明显的影响，临床使用时较为安全。临床上通过一套专用设备连接面罩直接给患者吸入而发挥镇痛作用，患者手持面罩，扣住口、鼻或使用咬口塞，视疼痛程度作深呼吸3-5次或连续吸入10-30秒后，移去面罩，即可达到缓解疼痛的目的。
    3、PCA技术
    （1）经静脉PCA：PCIA技术是使用PCA泵经静脉系统以均匀一致的速度注入镇痛复合液进行镇痛的方法，如果临床使用剂量镇痛不足，患者或家属可以通过PCA按钮追加药物以增强镇痛效果，在临床上适用于多数的烧伤科患者缓解疼痛。
    （2）经硬膜外PCA（PCEA）： PCEA技术是使用PCA泵将小剂量阿片类药物或与低浓度局麻药配伍以均匀一致的速度注入硬膜外腔而发挥镇痛作用的方法，如果临床使用剂量镇痛不足，患者或家属可以通过PCA按钮追加药物以增强镇痛效果，只要掌握适应症在烧伤科能够取得理想的镇痛效果。 
    （3）处方
    PCEA常用处方
    处方1.-吗啡8-10 mg+氟哌啶 2.5-5.0mg+生理盐水→100ml
    处方2. -吗啡8-10 mg+氟哌啶 2.5mg+布比卡因100 mg+生理盐水→100ml
    处方3. -曲马多300-500 mg+氟哌啶 2.5mg+布比卡因100 mg+生理盐水→100ml
    首次量：4 ml，基础量：1.5-3.0 ml，追加量：2-3 ml，锁定时间：15-20分钟。
    PCIA常用处方
    处方1.-吗啡50-100mg+氟哌啶 5.0mg+生理盐水→100ml
    处方2. -曲马多400-600 mg+氟哌啶 2.5mg+生理盐水→100ml
    首次量：4 ml，基础量：1.5-3.0 ml，追加量：2-3 ml，锁定时间：10-15分钟。