顽固性胸神经痛 病例2

病例2 XXX 男性 45岁. 主因顽固性胸神经痛13个月收入疼痛病房.
患者于13个月前无明显诱因突发双侧胸部疼痛,范围:左侧T4-7胸神经支配区;右侧,T5-6胸神经支配区;剧烈VAS 7-10分; 持续性胀痛,间断发作样刀割样剧痛,伴左侧胸壁麻木感.口服NSAIDS无效,口服阿片类,轻度缓解,
于当地(西安某三甲大医院)行"放射性照射法"止痛(具体不详),后右侧疼痛缓解,左侧疼痛程度加重,频率增加,
三个月后肝硬化晚期,行肝移植术,手术成功,术后肝功能持续正常,全身情况良好.持续应用免疫抑制剂,糖尿病注射胰岛素,血糖控制较好.
2006-10-22 入院:左侧T4-7胸神经支配区剧烈疼痛VAS 10分; 持续性胀痛,间断发作样刀割样剧痛
治疗经过:
当夜值班医生给予静脉泵, fentanyl0.3mg+ketamine200mg+dropiridol 5mg+ns totaL 50ml 2ml/hour起泵,效果不佳,增加至3-4ml/hour后仍不缓解,为避免抑制呼吸未继续增加,口服奥施康定40mg,卡马西平100mg,多塞平25mg,后VAS 6-7分.
10-23 9am T6,T5胸椎旁阻滞 ,T4 胸神经后支阻滞,,穿刺顺利,异感非常明显,触电放射感覆盖全部疼痛区. ( 2% lido 10 ml+1%ropivacaine 10ml+得宝松1ml) 混合液 total 20 ml,效果好,注射后VAS 2-3分,持续2小时后疼痛开始恢复,6小时恢复 VAS 8分,
10-23 18：00 甘露醇250+地塞米松10mg静脉滴注，后疼痛缓解，VAS 5分。
10-24 行微创神经介入镇痛术。CT引导下精确定位，硬膜外侧间隙置管，造影剂充盈于侧间隙并从椎间孔扩散出，打通皮下隧道固定，接镇痛泵持续镇痛，冲击量后VAS 降至4分；5小时后疼痛加剧，VAS 8分；甲强龙静脉冲击后疼痛有所缓解。奥施康定40mg,Q12 hour 卡马西平100mg,Bid.多塞平25mg Bid
10-25 调整镇痛泵内药物，Lido+曲马多，Fentanyl，奈福泮，Ketamine， 布托非诺，多种药物组合，逐一尝试，浓度剂量的变换，疼痛于20日内逐渐一步步
神经妥乐平的应用---------有独特、肯定的重要意义
奥施康定、 卡马西平、.多塞平、，以及甘露醇地塞米松静脉滴注
最终11-20日，疼痛缓解， 脱离镇痛泵后，VAS 2-3分，持续观察2天。
11-27 为防止疼痛复发，行神经射频微创镇痛术。侧入路（椎间孔）胸神经背根神经节射频毁损：脉冲射频+持续热凝射频（75摄氏度） 电压，频率，时间，温度。术后疼痛出人意料的加剧，VAS 7-9分，持续不缓解，应用常规方法止痛不佳,胸椎旁阻滞效果好，每日一次
12-3 再次CT引导下行微创神经介入镇痛术。CT引导下精确定位，硬膜外侧间隙置管，接镇痛泵持续镇痛，冲击量，调整镇痛泵内药物，但是疼痛依然缓解不佳，无法脱离；激光照射。。。。。。。。。。想尽办法
12-20 第一次胸椎旁无水乙醇毁损，精确定位！！！！CT引导，局麻药实验，造影，2天后疼痛缓解一部分，继续结合硬膜外
12-26 第二次胸椎旁无水乙醇毁损
12-29 硬膜外乙醇
12-31 新年夜 VAS 降至3分， 欢呼！！
2007-1-3，，新年，，幸福的启程，开往家乡陕西西安的列车，激动热泪散满站台！！
我心里感觉到一阵阵幸福，这位患者折磨了我2个月，反反复复，用尽了脑力和体力，但是我心中的责任感---为民除痛的使命，越发增强！
老百姓不容易啊，没钱了，产生卖肾的想法，我面对他夫妇时心情极端复杂，可是，给他治好病的念头时时都有，不服输。减免他5000人民币费用，第二次手术费没收，我一下午在CT室的劳动，奉送了。
无数个万籁俱寂的深夜，当我凝思，觉得：：：只要带着责任感，真正用心去做，就会有收获！！！