注意鉴别颞颌关节紊乱引起的疼痛

注意鉴别颞颌关节紊乱引起的疼痛

昆明医学院附一院任贤云段继文


　　颞下颌关节紊乱病（TM）是颞下颌关节病的一种常见类型，在不
同人群、用不同方法调查，约20％～40％的人患有咬合异常（TMD），
女性高于男性。主要为颌面疼痛，下颌开闭关节杂音，下颌运动异常。
出现的头病、耳症、手脚麻等症状，往往使医生误诊，患者也常会到
别的科求治。TMD是一个常见病、多发病，牵扯到不同的科室。希望
各科医生们认识该病，虽然不会治疗，但要了解它，才会避免误诊。
　　骨科常见误诊颈椎病患者摄X－片常表现为：颈椎骨质增生、椎
间变窄、锥体滑脱等，甚至进一步CT、磁共振检查同样有上述改变，
骨科医生易误认为这导致压迫颈部脊髓前神经、继而出现一系列上述
症状。常给以理疗、针灸等，但反复发作、效果不佳。而口腔科对有
上述不适症状（颈椎病）的患者检查，发现大约40％的人有咬合紊乱
单侧咀嚼、失牙、面部不对称，伴有不同程度TMD。给这些患者治疗
后、“颈椎病”均已消失。少数TMD患者往往以颈椎病误诊而入院治
疗，采用输液牵引但效果仍不明显。Makof－sky认为通过生物力学或
神经反射机制说明，头颈姿势可以对咬合模式产生影响。
　　TMD与颈椎周围软组织疼痛研究表明：咬肌二腹肌后腹的疼痛可
传至乳突，并引起胸锁乳突肌的疼痛，颈部供血不足、脊髓神经受累，
导致颈僵头昏和微循环障碍，可引起牙痛。颈椎功能紊乱可以与咀嚼
肌功能紊乱同时存在，相互影响。临床上TMD治疗后，患者肩颈肌肉
酸胀、经常落枕的情况消失。
　　耳鼻喉科常见误诊颞颌关节由髁突、韧带等组成，髁突上有一条
韧带通锤骨颈和锤骨到关节的内后上方，称为pito氏韧带，牵拉这条
韧带可以引起听小骨和鼓膜运动。当TMD出现时，约75％～90％有耳
鸣、头昏、眩晕，有的患者表现出眩晕头昏特别突出，耳鼻喉科有的
医生当作不典型的“美尼尔综合征”治疗，有的甚至手术治疗也疗效
不佳。肾虚耳鸣，中医认为是肾有问题，中医科也在治疗TMD。
　　神经外科常见误诊颌面部疼痛患者很可能到耳鼻喉科就诊。有经
验的耳科医生转诊到关节科治疗疼痛，局限性的肌肉疼痛和肌筋膜内
可以触及过度敏感点，即扳机点。触后激惹这些扳机点可以改变疼痛
的方式，并出现牵涉疼，甚至头痛。三叉神经疼痛主要表现在上颌支
和下颌支，触摸某一点或某一部位疼痛立即发作，犹如电击一闪而过。
患者特别怕触摸这一点，一般给患者服用抗三叉神经疼痛药物。
　　神经内科常见误诊TMD头痛大多表现为紧张性头痛，又称为慢性
头痛，疼痛来源于肌肉，如肌筋膜痛，性质是持续稳定的钝痛，多为
双侧颞肌中、前及下部，烦躁时加重。肌收缩性头痛是头部重压感，
紧箍感或戴紧帽的感觉，头痛往往持续时间长，朝夕如是，患者坐卧
不安。有少数TMD可诱发偏头痛，疼痛来源于神经血管，性质是搏动
性，单侧剧烈疼痛，可伴恶心、呕吐、眩晕等。偏头病的发病机理涉
及中枢神经，植物神经和酶系统。
　　眼科常见误诊不明原因的眼痛，眼球酸胀、疼痛，经眼科却检查
不出问题。TMD出现局限性的肌疼痛，通过三叉神经牵张发射对眼睛
产生症状。眼科对TMD引起的眼睛疼痛、酸胀，也是无法诊断。还有
反射性远距离痛，多数学者认为，牙齿的咬合、神经因素是患者腰背
远距离疼痛的主要原因。而患者又有谁会往牙齿咬合方向想呢？盲目
找到不同专科，医生也只好对症处理或束手无策。
　　口腔内科常见误诊肌肉疼痛，肌筋膜疼痛可以通过牵张反传导到
牙齿。有位患者牙被开髓封失活剂4～5次，患者仍然疼痛，而把TMD
治好后，患牙也就不疼了。
　　精神科常见误诊TMD患者的头痛经治疗缓解，隔一段时间又觉疼
痛，时间一长，反复发作检查不出阳性结果，睡眠未改善，失眠，神
经衰弱患者就到精神科就诊。
　　TMD临床表现形式多样，当患者尚未出现张闭口困难、弹响时，
许多科医生没有考虑到TMD，患者也不知道TMD而导致误诊。其实患者
出现典型表现时往往颌关节已发生器质损害，治疗时间长，严重者疗
效不佳。TMD临床表现的多种多样性与很多专科疾病表现有相同之处，
但了解后也不难确诊。