椎管内麻醉致脊髓损伤的治疗一例

首都医科大学宣武医院疼痛科

武百山

1 病例简介

1.1 一般资料：女性，54岁。

1.2 主诉：术后双下肢麻木无力、疼痛及大小便障碍十天

1.3 现病史：患者于十天前因子宫肿瘤在外院腰硬联合麻醉下行子宫全切术，椎管内穿刺时曾出现左下肢一过性电击样异感，术后双下肢持续性麻木无力，以左侧较重，肢体抬高困难。术后第三天下床活动时自觉腿软无力行走困难，可步行约四五米，术后第四天使用热水袋保暖致双小腿后侧烫伤而未感知痛温觉。术后第九天腿软不能站立，需家人搀扶方可行走约十余米。下地活动时伴有疼痛，为紧缩样酸痛，行走两三分钟后减轻，卧床休息并注意保暖可消失，最高VAS评分：6分。术后第三天拔除尿管后患者感小腹憋胀感，不能自主排尿，曾出现尿失禁一次，导尿并持续留置尿管。

1.4 既往史：否认循环、呼吸、消化、内分泌、运动、神经系统疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认药物及食物过敏史。10天前行子宫切除术。

1.5 体格检查：一般情况可，心、肺、腹部未见异常，四肢无畸形。专科检查：腹部正中见一长约10cm纵切口，缝线已拆除，局部无红肿。T8平面以下触觉迟钝，双侧大腿部触觉较膝关节以下部位明显减退，右小腿前部、足部触觉较左侧明显减退，T10平面以下痛觉迟钝，左大腿部痛觉明显减退，右侧小腿前部痛觉消失；左下肢肌力3级，离床抬高约10cm,右下肢肌力弱4级，离床抬高约15cm；双侧膝腱反射消失，跟腱反射减退，肛门反射减退，病理征未引出。左下腿后侧Ⅰ度烧伤和浅Ⅱ度烧伤各二处，Ⅰ度烧伤区皮肤淡褐色，表皮皱缩，Ⅱ度烧伤区其一处为直径约1.5cm水疱，一处为4cm×5cm，疱皮已脱落，局部干燥。右小腿后侧Ⅰ度烧伤一处，局部可见色泽改变。

1.6 辅助检查：腰椎MRI示腰椎退行性改变，腰椎间盘突出、椎管狭窄、脊髓栓系。

1.7 诊断：脊髓损伤后神经痛  脊髓栓系综合征

1.8 鉴别诊断

脊髓损伤后神经痛需与椎管内血肿、椎管内感染、椎管内肿瘤等疾病引起的疼痛相鉴别。

1.8.1椎管内血肿：多出现于有自发性出血倾向的患者，或者椎管内穿刺损伤血管时。常发生在硬膜外腔，临床表现与血肿大小有关，压迫脊髓会引起神经缺血和坏死，发病最初12h多表现为严重的背痛，短时间内出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫。腰椎MRI可鉴别。

1.8.2 椎管内感染：如蛛网膜炎、硬膜外脓肿，蛛网膜炎表现为发热、严重头痛、意识障碍等，而硬膜外脓肿则表现为延迟发生的脊髓压迫症状，潜伏期为一周，初期表现为背痛和神经根症状如无力，一旦发生脊髓压迫，24h内迅速发展为完全性瘫痪。脑脊液检查和MRI检查可鉴别。

1.8.3椎管内肿瘤：基本表现为节段性神经症状和受压平面以下脊髓压迫症状，慢性病程，早期以神经根痛最为常见，其次是运动障碍，如肌肉萎缩、肌力减退等以及感觉障碍等。本病为急性病程，术后立即发生，故可排除。

2 治疗经过

2.1药物治疗—糖皮质激素、神经营养药、脱水、扩血管

入院后静脉给予神经妥乐平10.8U+0.9%氯化钠100ml静脉滴注，每日一次，共14日；甲基强的松龙120mg静脉滴注，每日一次，共七日。应用甘露醇脱水，结合前列地尔扩血管。应用三日后双下肢肌力较前改善，疼痛有所减轻，仍有双下肢疼痛，双下肢麻木无力，以左下肢较重，可行走约十余米。入院第三日查体T10平面以下浅感觉减退，右膝关节以下痛觉消失，左股二头肌力3级，股四头肌、胫前肌、腓肠肌、拇背伸肌力4级，右股四头肌、股二头肌力4级，右胫前肌、腓肠肌拇背伸肌力4级强，双侧膝腱反射无，跟腱反射减退，肛门反射减退，左巴氏征弱阳性。针对患者下肢的麻木感，选择鼠神经生长因子肌肉注射，30μg，一日一次，连用10天。10天后麻木感基本消失。

2.2 CT引导下蛛网膜下腔甲基强的松龙注射 

   于入院第三日和第九日分别行CT引导下蛛网膜下腔甲基强的松龙注射。

平车入CT室，静脉输液。常规监测：ECG、BP、HR、SpO2，生命体征平稳，按要求做好放射防护。取右侧卧位，常规消毒铺单，1%利多卡因局部麻醉，经L5-S1间隙行蛛网膜下腔穿刺顺利，见脑脊液色泽清亮，压力不高，欧乃派克1ml+0.9%氯化钠1ml蛛网膜下腔造影示脊髓栓系，五分钟后给予甲强龙20mg+利多卡因4mg+0.9%氯化钠稀释到1ml缓慢注射至蛛网膜下腔。术后去枕平卧6小时。

第一次CT引导下蛛网膜下腔甲基强的松龙注射术后第三日能自行排尿。下肢发凉怕冷，自觉有风吹感和蚁走感，下床适度活动煅炼，仍感下肢麻木无力，活动时略感肢体酸痛， VAS：2分。T10以下平面触觉迟钝，T12以下痛觉迟钝，右膝关节以下部位无痛觉，腰椎叩击轻痛，左髂腰肌力4级，股四头肌力4级强，股二头肌力4级弱，胫前肌、腓肠肌力5级，拇背伸肌力4级弱，右髂腰肌力4级弱，股四头肌力5级，股二头肌力4级，胫前肌、腓肠肌力4级强，拇背伸肌力5级，双下肢肌张力接近正常，双膝腱反射已经恢复但仍减退，双跟腱反射亢进，左巴征阳性，右巴氏未引出。

第二次CT引导下蛛网膜下腔甲基强的松龙注射术后第二日患者已无无明显疼痛，VAS：2分，麻木感较前好转，仍诉双下肢无力。T10平面以下触觉基本恢复正常，双膝周及右小腿前方及内外侧针刺痛觉丧失。左髂腰肌力4级，股四头肌力4级强，股二头肌力4级强，胫前肌、腓肠肌力5级，拇背伸肌力4级强，右髂腰肌力4级，股四头肌力5级，股二头肌力4级，胫前肌、腓肠肌力4级强，拇背伸肌力5级，双下肢肌张力正常，双侧膝腱反射（+），双侧跟腱反射（+），病理征未引出。经过二次鞘内甲强龙注射，患者病情明显好转，触觉和大小便基本恢复，肌力较前明显恢复。患者仍有无力感和麻木感，需要更长时间的恢复，加强股四头肌肌力训练。

2.3结合经皮电刺激、超激光局部照射等理疗手段。

综合治疗后，T10平面以下触觉基本恢复正常，双膝周及右小腿前方及内外侧针刺痛觉恢复。左髂腰肌力5级，股四头肌力4级强，股二头肌力4级强，胫前肌、腓肠肌力5级，拇背伸肌力5级，右髂腰肌力5级，股四头肌力4级强，股二头肌力5级，胫前肌、腓肠肌力5级，拇背伸肌力5级，双下肢肌张力正常，双侧膝腱反射（+），双侧跟腱反射（++），病理征未引出。

3 讨论

3.1 脊髓栓系综合征

脊髓栓系综合征(tethered cord syndrome，TCS)系由先天性或后天性因素致脊髓圆锥低位，硬膜内终丝缩短增粗、纤维粘连或脂肪团块等病变使脊髓活动受限，从而引发一系列临床症状，如排尿、排便功能障碍、下肢瘫痪及足部畸形，并呈渐进性恶化。王汉林报道，1952年美国医师George首次在骨与关节杂志．就TCS作了详细论述[1]。TCS有不同类型，根据解剖和病理改变将其分为：终丝栓系、脊膜膨出栓系脊髓、脂肪脊膜膨出、膜性再连致栓系4型心[2]。根据磁共振成像(MRI)和手术所见将其分为：终丝单纯短粗型、脂肪瘤型、术后瘢痕粘连型、椎管内肿瘤型、混合型5型[1]。

本患者术前无排尿、排便功能障碍、下肢瘫痪等表现，但是术前就偶尔出现腰及下肢疼痛麻木等腰椎间盘突出和椎管狭窄的表现，脊神经根可能存在一定的无菌性炎症。术后立即做腰椎MRI发现患者不但有腰椎间盘突出和椎管狭窄，而且存在脊髓栓系表现，脊髓圆锥低位下降至L3-4水平; L4-5、L5-S1硬膜囊内终丝马尾神经增粗。笔者认为脊髓栓系导致脊髓圆锥、马尾、终丝占据蛛网膜下腔内容积的大部分，这样在L3-4穿刺时，穿刺针刚刚突破蛛网膜，即可刺中脊髓或圆锥；另外由于脊髓圆锥、马尾、终丝占据蛛网膜下腔内容积的大部分，脑脊液相对少，穿刺时无脑脊液流出，为寻找脑脊液继续进针，也导致穿刺针容易刺中脊髓，产生截瘫平面或者至少马尾神经损害的表现。本病例患者术中采取腰-硬联合麻醉，结合穿刺过程及术后情况，考虑为脊髓栓系，穿刺导致脊髓直接损伤。

3.2 脊髓损伤的治疗

脊髓损伤患者穿刺过程中一般会出现剧痛，一过性意识障碍，如有上述症状，应立即停止操作，改用其他麻醉方法，以免局麻药加重脊髓损害。除直接损伤外，脊髓局部早期水肿、血管痉挛引起的脊髓缺血是造成脊髓继发损伤的主要原因[3]。

3.2.1 药物治疗

尽早使用大剂量激素脱水剂以及适当扩张血管，改善脊髓灌注是防止脊髓继发性损伤的关键。脊髓缺血引起的自由基产生和脂质过氧化是导致脊髓永久性功能丧失的关键因素，研究表明早期(8h内)使用大剂量激素不仅能减轻水肿，同时也可阻断此过程，是目前已证实的脊髓损伤早期治疗唯一有效药物[4]。笔者对病例及时使用了大剂量的甲基强的松龙(120 mg／日)及甘露醇脱水，结合前列地尔扩血管，改善脊髓灌注，以及神经营养治疗后取得了良好疗效，未留下任何后遗症。应用神经生长因子、神经妥乐平等神经营养药，可以减轻疼痛和麻木，促进神经的恢复。神经妥乐平在静脉和硬膜外腔应用，可以减轻带状疱疹后遗神经痛患者的麻木和疼痛症状，比单纯使用糖皮质激素效果更好[5]。

 3.2.2 糖皮质激素鞘内注射

廖圣芳[6]曾经应用甲基强的松龙鞘内注射治疗蛛网膜下腔出血头痛，证实甲基强的松龙鞘内注射优于静脉注射，也优于鞘内注射地塞米松。甲基强的松龙为中效糖皮质激素，其免疫抑制作用和抗炎作用最强为激素之冠，与地塞米松之比，甲强龙的脂质抗氧化作用更强[7]。

本病例在静脉应用糖皮质激素、神经营养药、脱水、扩血管药物治疗后患者疼痛和肌力有所改善，但是不明显；考虑到静脉途径给药需要穿透血-脑屏障才可到达脊髓及神经组织，真正发挥效力不足；而鞘内注射糖皮质激素，可以使激素直接接触到受损害的脊髓及神经，最大限度的发挥激素的抗炎、消除水肿等作用，笔者选择在鞘内注射甲基强的松龙，每次20mg，结果患者症状在注射后3天内迅速缓解，并且间隔一周后再次给予鞘内注射，最终双下肢疼痛、麻木感消失，浅感觉基本恢复，肌力基本恢复正常，二便完全恢复。

笔者选择CT引导下鞘内穿刺，可以最大限度的保证穿刺安全性，避免再次误伤脊髓；先注射造影剂欧乃派克进行蛛网膜下腔造影，进一步能够确定脊髓栓系病变，同时验证穿刺针的位置恰好位于蛛网膜下腔，为治疗的精确性和靶向治疗提供了有效的保证。注射甲强龙同时加用小剂量利多卡因，可以同时达到镇痛的效果。

3.3 总结

椎管内麻醉及疼痛治疗导致脊髓损伤，原因一方面在于操作不规范，还有重要的原因就是解剖的变异导致。脊髓栓系综合征脊髓圆锥下降可至L5水平，脊髓圆锥马尾粗大，蛛网膜下腔或硬膜外阻滞时有损伤脊髓的风险。一旦出现明显的穿刺异感，应立即停止操作，细致的体格检查，必要时及时实施MRI检查，更不能继续注射药物；如果发生脊髓穿刺损伤，立即静脉给予糖皮质激素、神经营养药、脱水、扩血管药物治疗；鞘内注射糖皮质激素尤其是甲基强的松龙，效果可能会更好；如果能够在影像学引导下进行鞘内注射，是最理想的方式。

参考文献

1 王汉林．儿童TCS[J]．中国矫形外科杂志，2004，12(17)：1342．

2 Heing ER，Rosenbaum AE，Scarff TB，et a1．Tethered spinal cord following meningomyelocele repair[J]．Radiology，1979，131(2)：494．

3 KOKOSKA E，KELLER M，RALLO MC，et a1．Characteristics of pediatric cervical spine injuriey. [J ]Pediatr Surg，2001，36：100-105.

4 BAI YC，KAN ZS，BAI J．Coordinated therapy of ganglioside and high—dose methylprednisolone on acute spinal cord injuy [J] Clinical Medicine of China，2004，20(9)：807-808．

5武百山等.硬膜外腔持续输注神经妥乐平治疗带状疱疹后遗神经痛的临床研究.中国疼痛医学杂志.2008.14(3):141-144.

6廖圣芳等.甲基强的松龙鞘内注射治疗蛛网膜下腔出血头痛的临床研究.实用医学杂志2009,19（7）：755-757. 

7 潘焱等.甲强龙冲击治疗放射性脑病的临床研究.实用医学杂志，2001，17(11):1111-1112.

附图

图一 本病例患者的腰椎MRI 显示腰椎退行性改变，腰椎间盘突出、椎管狭窄、脊髓栓系。

图二 CT引导下蛛网膜下腔造影