硬膜外前间隙导管置入治疗颈神经根炎

硬膜外前间隙导管置入治疗颈神经根炎

刘京杰 王江山

首都医科大学宣武医院疼痛治疗中心  北京，100053

责任作者：刘京杰 liujingjie80@gmail.com

1 病历摘要

一般资料：女，27岁。

主诉：左上肢疼痛1年半，加重5天。

现病史：患者1年半前无明显诱因出现左前臂疱疹，疱疹部位疼痛，服用1次抗病毒药物（具体不详），后因担心药物副作用停用。2周后疱疹自行消退，疱疹消退2周后，出现左侧腋下疼痛，伴左上肢无力。外院给“迈之灵”口服，效果不著，症状逐渐加重至左上肢0级。再次外院就诊，给予七叶皂甙钠20mg、地塞米松10mg/d静点，维生素B1、腺苷钴胺肌注，并口服泛昔洛韦，约20天症状好转，左侧肢体可轻微活动，辅助以针灸、理疗，5月后基本痊愈。住院前5天再次出现左腋下剧烈疼痛，左上肢近端活动受限，肩关节几乎不能活动，处于内收位，肘关节尚可小范围活动，前臂不能伸直，左手各指轻度无力，无肉跳，无明显肌肉萎缩。患者自发病以来饮食及二便正常。

既往史：患者献血5次，后经常感冒发烧，1年以来“感冒几乎没有间断”；2006年左耳突聋；2009年10月13日右耳突聋，目前双耳听力仍有不同程度减退，以左耳为主，2009年11月5日“甲流疫苗接种。

个人史：生于北京并久居当地

体格检查：神清，语利，双瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，双眼活动充分，眼震(-),气导左＜右，weber试验偏右，伸舌居中，右上肢及双下肢肌力5级，左上肢活动受限，双下肢腱反射对称，左肱二头肌、桡骨膜反射较右侧略减低，左肩胛上，左腋下压痛明显，上胸段棘突（T1、T2）压痛明显，左侧T2以下痛觉减退，双侧病理征（-）双侧桡动脉搏动对称

辅助检查：类风湿因子阴性；免疫五项+风湿三项阴性；腰穿：脑脊液无色透明，压力110mmH2O，WBC 20*10 6/L，C1:114mmol/l，pro 59mg/dl，免疫球蛋白（-），细胞学阴性，寡克隆区带（-）；心电图、双上肢深静脉超声、左上肢动脉超声未见明显异常；肌电图未见明显异常所检肌肉运动单位波幅偏低，重收缩电压偏低（可能与患者欠配合有关）。运动神经及感觉神经均未见明显异常，F波、H反射未见明显异常；肌电图：左正中神经  左尺神经分段刺激未见异常；SEP：双上肢SEP未见异常；左肩关节MRI可疑左肩胛骨关节盂、岗上肌腱变性损伤；头颅MRI：脑内未见异常改变；颈椎MRI：颈椎退行性变，颈5-6椎间盘轻度突出。

入院后诊治经过及转归

  入院后给予川青、七叶皂甙钠、维生素B1、甲钴胺治疗，并于给予甲强龙1000mg冲击三日，之后改为口服泼尼松80mg，并序贯减量（三日减5mg）。口服卡马西平0.1，tid，局部理疗，均无效。

    患者左上肢疼痛和无力逐渐加重，疼痛于夜间加重，左上肢目前近端远端肌力0级，左上肢肌肉萎缩，胸1、2棘突压痛，颈5、6、7左侧椎旁和左锁骨上下窝均有压痛，于1月3日出现右手尺侧痛觉减退，及右小指无力，并根据疼痛情况加服曲马多，疼痛缓解不明显。请疼痛科会诊，考虑为颈神经根炎。

患者收入我科， CT引导下行微创神经介入镇痛术，选择 T1-T2椎间隙为穿刺点，置入硬膜外腔导管，导管位于硬膜外腔左侧前间隙，术中造影剂扩散良好。导管外接镇痛泵，泵内药物为0.4%利多卡因+300mg曲马多+16mg甲强龙+庆大霉素4万单位配置250ml，以每小时5ml持续泵入，bolus剂量为5ml，术后左上肢疼痛明显缓解VAS评分1-2分，持续硬膜外腔消炎镇痛治疗，于术后第10日，可以进行左侧耸肩运动，肌力2级，请康复科会诊，开始配合康复治疗每日行经皮电刺激，及指间关节腕关节肘关节肩关节的被动运动，左侧肩关节前屈运动逐渐恢复，左手可以进行抓握运动，硬膜外导管共置入40余天，肌力约于发病后2月后完全恢复。

诊断：颈神经根炎。

【关键词】脊神经根炎；无菌性炎症

2 病例分析

脊神经根炎发病有如下几个特点

1.起病可急可缓，常有感染、中毒、营养代谢障碍、脊椎疾病、椎旁肌肉外伤及炎症、横突外伤等病史。
　　2.在受损神经根后根支配范围内有放射性麻木、疼痛，如胸神经根炎引起肋间神经痛；颈胸神经根炎有肩颈部至上肢尺侧或（和）桡侧疼痛；腰骶神经根炎表现为腰骶部至下肢内侧或（和）外侧及足部疼痛等。常因受凉、咳嗽、排便等诱发或使症状加重。
　　3.在受累神经根前根分布区域内，呈现不同程度的下运动神经元性瘫痪：肌力减退、肌肉萎缩、腱反射减退或消失等。如颈胸神经根炎症状多发生于肩胛带和上肢；腰骶神经根炎症状则见于下肢。骶神经根损害较重时尚有失张力性膀胱和性功能障碍。
　　4.脑脊液可有轻度淋巴细胞增高。受损范围内的肌肉可呈失神经性肌电图改变，周围神经运动和感觉传导速度减慢。感觉神经诱发电位潜伏期延长。
　　5.病变累及蛛网膜时称脊膜－神经根炎，如同时累及脊髓则称脊髓－脊膜－神经根炎，可产生脊髓蛛网膜炎症状。
　　6.有原发病病因的症状和体征。

该病例发病前有感染史、疫苗接种史，起病急，沿神经分布区发射性剧烈疼痛，并伴有神经分布区下运动神经元性瘫痪，肌力减退。对于脊神经根炎并没有一项诊断的金标准，要综合患者的病史，症状体征及辅助检查综合考虑，排除其他可能的器质性病变 ，才可以诊断。

                     3鉴别诊断：

　　3.1、颈椎病

症状与颈胸神经根炎较相似，但一般多见于中老年人，可有眩晕或脊髓受累表现，叩击头顶或自头顶向颈部加压时，可引起上肢疼痛加重。颈髓X线摄片或CT检查可见颈椎骨质增生，椎间孔狭窄或骨刺伸入其内，椎间盘变性等改变。颈椎牵引等治疗可使症状减轻。

3.2.颈段脊髓肿瘤

起病缓慢，进行性加重。早期体征常较局限，根性症状更为突出，腰椎穿刺可显示蛛网膜下腔梗阻，脑脊液蛋白定量增高，细胞数常正常。脊髓造影见病变部位造影剂流通受阻及充盈缺损。

3.3.臂丛神经炎

多见于成年人，呈急性或亚急性起病。疼痛部位常在一侧的锁骨上窝或肩部，逐渐扩展至同侧上臂，前臂及手部、尺侧较甚，臂丛神经干(锁骨上窝处)有压痛，牵拉上肢时可诱发或加重疼痛。

3.4.胸腔出口综合征

主要由颈肋、前中斜角肌病变及肋骨或锁骨畸形，局部肿块压迫等引起。表现为上肢神经和血管的受压症状，神经受压出现患肢的放射性疼痛，锁骨下动脉受压出现手部皮肤苍白、发凉，甚至有雷诺现象。患肢过伸及外展时，桡动脉搏动减弱甚至消失。

此外，尚需与脊髓空洞症、肩关节周围炎、肱二头肌腱鞘炎等鉴别。

4 相关文献复习

4.1定义

脊神经根炎为各种原因所致脊神经根的炎性或变性病变的总称。以颈胸段及腰骶段最多见，称颈胸神经根炎或腰骶神经根炎。

最常见的腰腿部疼痛原因是由椎间盘突出引起，椎间盘突出压迫神经根，导致神经支配区疼痛麻木等症状，临床上常会见到一些无法解释的现象, 即患者存在腰部疼痛并伴有下肢放射痛症状, 且有神经根损害的体征, 但影像学上并无明显腰椎间盘突出和神经根压迫征象。Marshall 等[1]于1977年首次提出腰椎化学性神经根炎(chemical radiculitis)这一概念。它是指由于纤维环破裂、髓核液漏至椎间盘外并沿着神经根扩散，引起神经根的一种炎症状态。这种炎症机制非常复杂，是非菌性炎症【2】，主要机制可能有1）椎间盘的髓核组织可引起组织炎症反应。自体髓核组织可引起硬膜及神经根化学性炎症，当髓核漏出，炎症介质释放，引起神经根炎症，而导致明显的神经根疼痛。2）在退行性变的椎间盘组织中, PLA2 可能是炎症反应的启动物质,引发炎症过程。这种酶一旦从椎间盘的限制中释放出来接触神经根,便可分解神经细胞膜中的磷酸脂,产生神经炎;或通过酶产生的炎性介质继发引起炎症,激活纤维环内或硬膜外腔的伤害性感受器而产生临床症状。Saal [3 ,4 ]通过系列研究发现,手术后的椎间盘组织中, PLA2 的含量显著增高。PLA2 可以直接通过酶作用破坏神经细胞膜磷酯,也可以通过酶降解产物造成脊神经根炎性损伤。3）NO可能参与椎间盘突出后神经根痛的形成。突出间盘可自发分泌NO。4）细胞因子参与炎症反应 人突出的椎间盘组织在体外可自发产生NO、PGE2、IL-6和基质金属蛋白酶。存在退行性变的椎间盘细胞在生物化学方面已经发生了变化，从而可产生影响基质代谢的基质金属蛋白酶和各种细胞因子，引起椎间盘突出，椎间盘突出后，反过来又刺激各种细胞因子产生。研究表明，一旦存在退行性变的椎间盘发生突出，炎症反应可因IL-1的刺激，使椎间盘细胞产生更多的炎性介质而加重炎症反应。5）前列腺素 前列腺素是炎症反应的重要介质。1994年Willberger首先从手术切除的突出的椎间盘组织孵育液中检测到PGE2和其代谢产物。1996年Donnell测定了突出的人椎间盘组织中的PGE2含量，并分析了PGE2含量与临床表现的相关性。结果表明，有坐骨神经痛的患者趋向于含有较高浓度的PGE2，椎间盘突出的类型与PGE2含量密切相关，游离型比突出型高，突出型比膨出型高。6）其他重要的炎性介质 来源于椎间盘的 蛋白多糖可能有神经根刺激作用，椎间盘突出患者的神经根周围有大量的糖蛋白，由于糖蛋白带有大量的负电荷，一旦髓核液漏出，则糖蛋白可直接影响神经末梢的静息电位，导致动作电位的发放。一些神经肽被认为是椎间盘中重要的神经源性介质，如P物质、血管活性肠肽和降钙素基因相关肽等。

免疫性炎症由 Nayloy 等[5]首先提出自身免疫学说, 他认为, 椎间盘组织作为人体内最大的无血运的封闭组织, 在胚胎形成之后, 即被纤维环和软骨终板紧密包绕, 从而与循环系统隔绝, 失去了与机体免疫系统接触的机会, 髓核极有可能成为不能被自身免疫系统识别的“非己”成分, 所以, 一旦纤维环破裂, 这种隔绝抗原便作为“非己”成分与机体免疫系统接触引起自身免疫反应, 导致神经根慢性炎症, 引起疼痛。椎间盘突出症患者体液免疫和细胞免疫状态均异常。在突出的椎间盘组中有IgG、IgM 出现和增加,是椎间盘发生自身免疫反应的结果。用放射免疫法发现,随着椎间盘突出程度的加重,患者脑脊液和血清免疫球蛋白亦逐渐增高。

如图示：CT引导下椎间盘造影，可见造影剂沿间盘后侧裂隙漏入硬膜外腔

4.2常见神经炎神经根炎的流行病学

神经炎和神经根炎是一种比较常见的神经系统疾病【6】，病因及临场表现比较复杂，共同的临床表现为运动、感觉及自主神经功能障碍。根据脊神经受累的多少及病变所在的部位将神经炎和神经根炎分为单神经炎、多神经炎、多发性神经炎及神经根炎、神经节炎、神经丛炎、神经干炎和神经末梢炎；根据发病缓急和病程长短又可分为急性、亚急性和慢性神经炎。临床想常见的神经炎有以下几种

4.2.1椎间盘源性神经根炎

目前认为机械性压迫不是导致颈肩腰腿部疼痛的主要原因，椎间盘引起的神经根的无菌性炎症起到很重要的作用。椎间盘突出引起的下腰痛，Ito等[ 7 ]认为其比例低于1%。疼痛主要来源于椎间盘内部本身的病变。纤维环撕裂所至间盘源性腰痛占腰痛患者的39%。而对于纤维环撕裂的诊断主要依据是椎间盘造影。CT引导下椎间盘造影大致可分为四级，0级造影剂完全在正常髓核内，1级造影剂沿着裂缝流入内纤维环，2级造影剂流入外纤维环，3级造影剂流出纤维环外环或流入硬膜外腔。2级和3级为纤维环破裂。核磁共振对于诊断纤维环撕裂也有一定的作用，MRI诊断椎间盘破裂首自Aprill和Boguk报告腰椎MRI扫描时间盘髓核内有异常高信号，为高信号区。但是MRI并不能完全代替椎间盘造影，部分MRI正常或大致正常的患者椎间盘造影也会有异常表现。Kakitsubata等[ 8 ] 研究发现MR I诊断椎间盘撕裂的敏感性与椎间盘撕裂类型有关, 对放射状、横向、轴向撕裂椎间盘造影诊断是100%、57%、21% , 普通MR I诊断分别是67%、71%、21%。MR I可能发现高信号区作为椎间盘破裂的一个提示,但是敏感性低( 26. 7% ～59% ) ,并且假阳性率( 24% ) 和假阴性率(38% )高。 

4.2.2 急性感染性多发性神经根炎

急性感染性多发性神经根炎又名格林-巴利综合征，是以损害多数脊神经根为主、同时亦可累计脑神经的一种急性疾病，特征性表现是急性上行性、对称性、弛缓性瘫痪并伴有不同程度的感觉功能障碍及自主神经功能障碍。GBS的病因尚不清楚，可能与病毒感染或疫苗接种史有关，常见的为空肠弯曲菌，约占30%，此外还有巨细胞病毒、EB病毒、肺炎支原体、人类免疫缺陷病毒等。病毒感染后引发机体免疫功能障碍。主要病理改变为脊神经前根、脊神经节和周围神经水肿，充血，局灶性血管周围淋巴细胞浸润，神经纤维节段性脱髓鞘和轴索变性，脑神经核变性，严重者伴有前角细胞变性。

该病发病率为0.6-1.9/10万人，男性略高于女性。发病期1-4周前有感染史，急性或亚急性起病，四肢对称性弛缓性瘫，可有感觉异常、末梢型感觉障碍、脑神经受累，脑脊液检查时出现蛋白细胞分离。大部分GBS患者可以完全恢复或遗留轻微的下肢无力，约10%患者可出现严重后遗症。

4.2.3 多发性神经炎

多发性神经炎又称周围神经炎、末梢神经炎，是各种不同原因引起的多发性神经损害。病因大致是由于感染、中毒、营养缺乏及代谢障碍、外伤、结缔组织病、一床等原因引起。主要表现为肢体远端对称性感觉障碍呈手套、袜套样分布；弛缓性瘫痪及肌萎缩以末端明显。临床上较常见的为糖尿病神经病变，有报道观察2型糖尿病1028例20年，神经并发症发病达72%。

4.2.4 单神经炎

常见的单神经炎有枕神经炎、肋间神经炎、股外侧皮神经炎、臂丛神经炎等，多由于受凉、代谢障碍、感染等病因引起。表现为沿神经分布区感觉障碍，针刺感、烧灼感、麻木或者疼痛.

4.3脊神经根炎的评估

脊神经根炎的体征是沿神经根分布区的疼痛和感觉缺失，常伴有痛觉过敏、肌力减弱及运动范围受限。随着疾病的进展，程度逐渐加重，可以通过一些辅助检查来综合评定。

核磁共振 MRI （Magnetic Resnane Iamge）是把人体放置在一个强大的磁场中，通过射频脉冲激发人体内氢质子，发生核磁共振，然后接受质子发出的核磁共振信号，经过梯度场三个方向的定位，再经过计算机的运算，构成各方位的图像。MRI可做横断、矢状、冠状和任意切面的成像。MRI由不同的扫描序列可形成各种图像，如T1加权像、T2加权像、质子密度像等，还有水成像、水抑制成像、脂肪抑制、弥散成像、波谱成像、功能成像等，这些都是MRI明显优于CT的。CT在检查骨骼方面要优于MRI,但是在检查软组织、神经、脊髓等方面MRI有很大的优势。核磁共振是脊柱病变较常用的辅助检查之一，可以看清椎管内脊髓和神经病变，对确定炎症、水肿、等病变范围十分明确，当脊神经根出现炎症时，含水量增加，磁共振T2像可以观察到神经根呈高信号，较健侧增粗。

神经传导测定 是用于平定周围运动神经和感觉神经传导功能的一项诊断技术。通常包括运动神经传导速度（MCV）、F波和感觉神经传导速度（SCV）的测定。MCV和SCV的主要异常所见是传导速度减慢和波幅降低，前者主要反映髓鞘损害，后者为轴索损害，严重的髓鞘脱失也可继发轴索损害。神经传导速度的测定主要用于周围神经病的诊断，脊神经根炎时会出现周围神经传导速度减慢。

肌电图 狭义肌电图指同心圆针电极插入肌肉内，记录的肌肉安静状态下和不同程度收缩状态下的电活动。广义肌电图指记录肌肉在安静状态、随意收缩及周围神经受刺激时各种电生理特性的技术，包括神经传导速度，重复神经电刺激、单纤维肌电图及巨肌电图等。常规肌电图检查适应症为脊髓前角细胞及其以下的病变。

肌电图主要是诊断及鉴别诊断神经原性损害、肌原性损害和神经肌肉接头病变；发现临床下病灶或容易被忽略的病灶，如早期的运动神经元病、深部肌肉萎缩、肥胖儿童的肌肉萎缩，以及对病变节段进行定位诊断。

肌力的测定，指肌肉运动时的最大收缩力，对比治疗前后的肌力变化，可以了解治疗的疗效，也可以间接了解神经根水肿的恢复情况。

4.4脊神经根炎的治疗

脊神经根炎的治疗主要在于消除病因，改善神经营养代谢、减轻无菌性炎症及促进神经机能的恢复。

　　4.4.1病因治疗：控制各种感染及糖尿病等

对于病因明确的神经根炎，应积极治疗原发病，如细菌病毒感染引起的，要及时应用抗菌药物及抗病毒药物，控制血糖，可以使神经病变降低

　　4.4.2传统的药物治疗：
　　可选用强的松30毫克或地塞米松1.5毫克，1/日。疗程长短视病情而定，一般3～4周为一疗程。同时使用B族维生素、辅酶Q10、胞二磷胆碱等药物，以促进神经修复及机能的改善。亦可使用改善循环，促进炎症吸收的药物。疼痛明显者可使用酰胺咪嗪或苯妥英钠等治疗。

   4.4.3 硬膜外侧前间隙导管置入法

微创治疗脊神经根炎 ：随着放射介入技术的发展，微创介入技术也日趋成熟，并广泛被人们接受。它所带来的优点也是很明确的，创伤小、安全性高、恢复快等。针对脊神经根炎，治疗的关键在于将有消除炎症的药物送到炎症病灶区，主要应用的药物为糖皮质激素，糖皮质激素通过抑制前列腺素合成具有抗炎特性和膜稳定作用，以及抑制神经肽的合成和阻滞PLA2活性的作用。糖皮质激素更可以有效抑制免疫性炎症反应，并能促进已损伤的神经根功能的恢复. 口服长期用药，副作用大。而通过微创技术可以大大减小用药量，而且提高了疗效.

硬膜外间隙注药是治疗脊神经根炎的一种重要的微创介入技术，coomes对比了各20名卧床与硬膜外间隙注射局麻药治疗的腰骶神经根病的患者，结果发现硬膜外间隙注射局麻药组疗效明显优于卧床组。注药组平均恢复时间为11天，而卧床组为31天。进一步研究表明，糖皮质激素加局麻药注射比单纯应用局麻药效果更好。
   利多卡因可以扩张血管, 改善局部血液循环。Yabukis [9]将2 %利多卡因注入脊神经节或椎旁交感神经节周围, 经测量脊神经节血流量显著增加,进而促进血液循环, 降低水肿。据报道, 甲基强地松龙是一种强效糖皮质激素, 能显著降低毛细血管通透性, 抑制炎症浸润和渗出, 使细胞间质水肿消退。急性期能控制受损后细胞内儿茶酚胺的代谢与积聚, 减轻脊神经根充血、水肿; 抑制免疫反应,降低脊神经根对炎性介质的敏感性[10] 。张伟国【11】等实验通过甲基强地松龙局部浸润炎性损伤的脊神经根后, 观察脊髓灰质后角发现: 脊髓灰质后角P 物质免疫反应阳性纤维染色面积及灰度均明显低于对照组。甲基强地松龙抑制了免疫反应发生, 阻止炎性介质的产生与释放。降低脊神经根对炎性介质的敏感性, 减少肥大细胞脱颗粒, 使P 物质释放减少, 从而抑制了疼痛的发生。

该例患者在CT引导下行颈部硬膜外侧前间隙导管置入，应用镇痛泵持续泵入利多卡因及甲强龙溶液，疗效好，药物作用直接
　　4.4.4理疗、局部热敷、按摩等均有一定疗效。

通过物理治疗可以缓解疼痛,加速水肿的吸收和改善血液循环,利于炎症的消退。治疗方法红外线照射、超声波疗法、微波治疗和经皮电刺激疗

    4.4.5对症治疗

功能锻炼对于后期的康复也是很重要的。当然这应该是在患者疼痛能够很好控制的前提下进行的。

                      5 小结

脊神经根炎在日常临床工作中并不少见，尤其以颈腰神经根炎导致颈肩部及腰腿部疼痛常见，通常有感染、中毒、营养代谢障碍、脊椎疾病、椎旁肌肉外伤及炎症等诱因，该疾病的诊断主要还是依靠患者的症状体征，以及相关的辅助检查，目前尚无特异性的辅助检查可以明确诊断，需要严格的鉴别诊断，排除其他诊断。

目前多种方法可以治疗脊神经根炎，传统的口服药物治疗，因其用药量大、起效慢、副作用大，而很难被所有患者接受。微创手术则解决了口服药物所有的问题，通过硬膜外侧前间隙导管置入法，连续泵入药物，可以减小激素用量，药物直接作用于神经根，对于疼痛的缓解、水肿的减轻、肌力的恢复都有很好的作用。 其他的辅助治疗如理疗、康复等对于脊神经根炎后期治疗起很大作用，不能忽视。

参考文献：

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9   Yabuki S , Kikuch S . Nerve root infilt ration and sympat hetic blockan exeperimental st udy of int raradicular blood flow. Spine , 1995 ;20 :901

10  Hall ED . The neuroprotective p harmacology of met hylprednisolone . J Neurosurg 1992 ;76 :13

11  张伟国、杜喆，甲基强的松龙局部浸润对脊神经根炎性损伤后影响的实验研究。中国临床药理学与治疗学2001 ;6(1)