椎旁阻滞治疗颈源性头面痛

椎旁阻滞治疗颈源性头面痛

刘声苹  马骏

作者单位：首都医科大学宣武医院疼痛诊疗中心；

邮编：100053；

通讯作者：马骏；

E-mail：majun7689@yahoo.com.cn

1.病历摘要

一般资料：男性，42岁。

主诉：双侧眼眶周围间断性肿胀疼痛3年余，加重2个月。

现病史：患者于3年前无明显诱因的出现阵发性眼眶周围肿胀疼痛，局部皮肤充血。疼痛呈持续性针刺样，触摸不会加重疼痛，症状以夜间为重，影响睡眠。双侧眼眶呈交替性发作。发作时伴患侧眼睛流泪，无视力障碍。静滴激素可以缓解。3年间，患者曾就诊于肾内科，心内科，眼科，皮肤科，并做了相关的实验室检查和辅助检查，均未发现可以解释此症状的疾病。现患者肿胀疼痛加重2个月，最高VAS评分：7分，静滴激素效果不佳。为求进一步诊疗，遂来我科就诊。自症状加重以来，患者睡眠欠佳，食欲尚可，体重无明显减轻，大小便正常。

既往史：否认毒物接触史和电离辐射史。否认高血压、心脏病、糖尿病和家族遗传病史。否认结核病，肝炎等传染病史。否认外伤史、手术史和输血史。否认药物及食物过敏史。

体格检查：一般情况可，心、肺、腹未见异常，四肢无畸形。专科检查：患者精神差，痛苦表情。前额皮肤无色素沉着，左侧眶周皮肤充血发亮，呈凹陷性水肿（如图1）。 局部皮肤温度稍高，不伴有痛觉超敏和痛觉过敏。疼痛VAS为5-6分。两侧眼球对称，眼球运动正常，眼结膜光滑，无滤泡增生，无充血现象。双眼视力粗侧正常。颈椎棘间及双侧颈椎旁压痛（+）。颈椎MRI示：颈椎轻度退行性改变，各颈椎间盘信号减低，颈椎曲度变直，颈5、6椎体骨质增生，颈4-6椎间盘膨出，压迫硬膜囊（如图2-A和2-B）。

辅助检查：血常规、凝血四项、肝肾功能、生化全项、电解质、眼眶MRI、心脏彩超、心电图均未见异常。

诊断：颈源性头面痛 

治疗经过：患者取坐位，给予HR、SpO2监测。常规安尔碘消毒，铺治疗巾，于第2颈椎横突注射0.26%利多卡因10ml+曲安奈德1ml。平卧观察20min，患者无任何不适，自诉疼痛有所缓解。一周后复诊，患者病变部位肿胀程度明显减轻，自诉疼痛完全缓解，VAS评分：0分，过去1周内症状偶然复发一次，但是肿胀和疼痛程度均较治疗前明显减轻。为巩固疗效，继续每周一次的C2椎旁注射。

【关键词】：颈源性头面痛；椎旁阻滞；神经病理性疼痛

2.病历分析

颈源性头痛（cervicogenic headache，CEH）是指由颈椎或颈部软组织病损所引起的以慢性、单侧头部疼痛为主要表现的综合征，其疼痛性质是一种牵涉痛，多由枕部起源。可放射到额、颞及眶部。常伴有颈部压痛，与颈神经受刺激有关。国际头痛协会的一项流行病学调查显示，颈源性头痛在人群中的发病率大约为2.5%；其患病人群年龄分布为 30~50 岁的中年人为主，平均年龄为 42.9 岁；男女比例为 1：4[1]。我院疼痛门诊采用颈2椎旁神经阻滞的方法治疗颈源性头痛，取得良好疗效。

本例患者有多个颈椎间盘变性和突出，突出的椎间盘对相应的神经根产生直接机械压力效应和通过影响神经血液供应而产生间接损坏效应；退变的椎间盘可产生多种炎症介质，如PLA-2、IL-l、IL-6、TNF-Q、PGE2、组织胺等[2]。这些化学因子不仅能致炎、致痛，有些还有神经毒性作用。久而久之神经根与突出物发生粘连和纤维化，引起神经缺血，造成神经的进一步损伤。

突出的椎间盘使神经长期受压，影响神经血液供应；持续存在的炎症使神经长期处在激惹状态，影响神经支配区域神经营养作用，从而使疼痛区域出现水肿、皮肤血流改变或出汗活动异常甚至是痛觉异常。

椎旁神经阻滞将药物注射在神经根周围，一方面可以解除神经周围的炎症，使神经得到快速的修复。另一方面可以阻滞疼痛信号的传导，促进神经的修复。受损的神经修复后，该神经支配区营养得到改善，使该区域的疼痛和交感神经功能逐渐得到改善。该患者进行椎旁神经阻滞有效，表示炎症机制占主要因素。

3.鉴别诊断

该患者以反复发作眼眶周围肿胀疼痛为主要症状，引起眶周痛的眼眶病主要有炎症、肿瘤、血管畸形，该患者需要与肾病、眼病、心血管病、化学物品中毒等引起的前额部的肿胀相鉴别。

3.1 慢性肾炎：慢性肾炎是病因多样，病理形态不同，而临床表现相似的一组肾小球疾病，它们共同的表现是水肿、高血压和尿异常改变。

3.2 眼眶肿瘤：占眶周痛病因的很大比例，多表现为无痛性的眼球突出，部分尚可触及肿块。眶周痛多为伴随症状，主要为胀痛、钝痛，部分与体位有关。根据CT和MRI扫描可见眶内占位性病变。

3.3 眼眶炎性假瘤：一种特发的非特异性慢性增殖性炎症，主要发生于某种结构，如眼蜂窝组织、眼外肌或泪腺。临床表现主要有眼眶痛眼球运动障碍复视和眼球突出眼睑和结膜肿胀充血，轻度压痛。肌肉附着点处水肿充血明显。超声CTMRI等影像检查对炎性假瘤的诊断很有帮助。

3.4 心力衰竭：以体循环静脉淤血的表现为主。 常有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝区胀痛、少尿症状。运动后常出现呼吸困难。 常见的体征有收缩期杂音、颈静脉怒张、肝-颈静脉回流征阳性、胸水和（或）腹水、肝肿大，有压痛，晚期可有黄疸、腹水，凹陷性水肿，但以下垂部位为主。

3.5 局部皮肤过敏：暴露某些环境因素后，出现不同的皮肤反应。

患者来诊前曾在眼科、心内科、肾内科、皮肤科就诊，并有血常规、凝血四项、肝肾功能、生化全项、电解质、眼眶MRI、心脏彩超、心电图等检查，均排除了上述科室相关的疾病。

 4.相关文献复习

4.1 定义

颈源性头痛是指由颈椎或颈部软组织病损所引起的以慢性、单侧头部疼痛为主要表现的综合征，是临床常见病和难治性疾病，常表现为头枕部、顶部、颞部、额部或眼眶区或者上述区域同时出现的钝痛或酸痛，严重的为剧烈的烧灼样痛或针刺样痛。常常伴有上颈部疼痛、颈部压痛、颈部僵硬或活动时上颈部疼痛、活动受限。疼痛可以有缓解期，与颈神经受刺激有关。

4.2流行病学

关于颈源性头痛的流行病学数据很少。主要原因是因为流行病学调查研究中使用的诊断标准有很大的不同。国内有报道称CEH的发病年龄分布区间为20-60岁，人群的发病率为0．4％-2．5％[3]。国外有报告称在疼痛门诊CEH较为常见，患者多在50岁左右，其患病率在头痛人群中与偏头痛相似，约占头痛患者的13.8-35.4％[4-6]。

4.3病理机制

4.3.1 颈源性头痛的神经解剖基础

第1～3颈神经后根传入纤维在颈1-2后角内与来自嗅神经、面神经、舌咽神经、迷走神经和三叉神经传入支的终末纤维相联系，形成三叉一颈神经核。这可以解释为何颈源性头痛的疼痛范围可向前延伸到前额部、眶下部，并常伴有头面部的感觉障碍。如：耳鸣、眼胀、视力下降以及嗅觉和味觉改变[7-9]。    

第1颈神经在寰椎后弓上方发出第1颈神经后支，分布到头后直肌，头上下斜肌，该神经后支内含有丰富的感觉神经纤维。第2颈神经的感觉支分布到寰枢关节的外侧和中间部及颈部的几块肌肉，后颅窝的硬脑膜和上段椎管硬膜。内侧支与来自第3颈神经的纤维共同组成枕大神经。枕小神经和耳大神经，这些神经是传导颈源性头痛的主要神经。外侧支分布到头最长肌、头夹肌和头半棘肌。第3颈神经出椎间孔在椎动脉后方发出第3颈神经后支，其内侧支分布到多裂肌，外侧支分布到头最长肌、头夹肌和头半棘肌。颈2和颈3神经尚有分支分布到相邻的关节突关节和椎间盘[10-11]。

上述这些神经在走行的过程中容易受到压迫和炎症刺激。前者包括骨性突起，间盘突起，小关节错位，肌肉痉挛和韧带钙化等；后者包括关节突关节炎，间盘退变，韧带炎，肌筋膜炎等。神经在走行中受到压迫和刺激时，特别是前根受到压迫或炎症侵袭时可引起运动神经的支配区会出现反射性肌肉痉挛。感觉神经的分布区会出现疼痛，麻木，甚至是感觉减退、过敏或感觉缺失。

4.3.2 颈部肌肉在颈源性头痛中的作用机制

神经在软组织中走行时，软组织的炎症、缺血、损伤、压迫甚至不适当的按摩都会影响神经的功能，引发颈源性头痛。持续性肌肉痉挛可引起组织缺血，代谢产物聚集于局部肌肉组织，引起肌筋膜炎，产生疼痛，并可直接刺激在软组织内穿行的神经干及神经末梢产生疼痛。长时间低头伏案工作，颈部肌肉持续收缩以维持姿式，从而产生肌源性头痛。这是青少年颈源性头痛的常见原因[10]。Andersen.对颈源性头痛患者行心理应激试验时，肌电图（EMG）显示患侧的斜方肌肌电活动显著高于健侧斜方肌的肌电活动。而颞肌肌电活动的差异则没那么明显。这是因为颈源性头痛中颞肌区域的疼痛是牵涉痛，而颈肩部的肌肉则是产生颈源性头痛的机制所在[12]。

4.4诊断及鉴别诊断

1983年sjaastad首次提出“颈源性头痛”(Cervicogenic headache，CEH)的概念；1988年国际头痛协会在对头痛进行分类时明确列出“颈部疾病相关性头痛”类别；sjaastad不断深入研究，于1990年及1998年相继提出更加具体的颈源性头痛诊断标准[13]。国际头痛协会、国际疼痛学会、颈源性头痛国际研究组及世界颈源性头痛协会在内的学术机构也各自提出了颈源性头痛的诊断标准。鉴于目前诊断标准较为混乱，临床工作中推荐采用颈源性头痛国际研究组诊断标准。内容如下：

1．颈部症状和体征

A以下情况，头痛症状加重

①颈部活动和(或)头部维持于异常体位时；

②按压头痛侧的上颈部或枕部时。

B颈部活动范围受限

C同侧的颈、肩或上肢非根性痛(定位不明确)，或偶有上肢根性痛

2．诊断性阻滞可明确诊断

其中标准1最重要。1中根据其重要性，按顺序从A项到C项排列，诊断颈源性头痛时一定要有其中一项或多项。符合A项即可确诊，而仅符合B项或C项则不足以诊断，同时符合B项和C项则可明确诊断，若3项同时符合则确诊无疑。故在临床运用时，凭其症状和体征就可以诊断， 而X线或其它检查， 可以作为鉴别诊断时参考。

颈源性头痛需与下列头痛鉴别。①偏头痛：头痛位于一侧，为搏动性的中、重度疼痛，可因日常活动而加重，且反复发作，病程迁延，有家族史。②紧张性头痛：头痛位于双侧，累及整个头部，为轻、中度的钝痛，不因日常活动加重，反复发作，通常与精神因素有关。③丛集性头痛：头痛位于一侧眶部、眶上部和/或颞部，为规律性的重度疼痛，多发于20-40岁的男性，组织胺试验阳性。④外伤后头痛：头痛局限于头皮受损区，呈压迫性疼痛和发作性跳痛，有明确的头部外伤史。

4.5治疗

4.5.1保守治疗

4.5.1.1 药物治疗：Biondi等认为三环抗抑郁药、抗癫痫药、 肌肉松弛药、 非甾体类消炎镇痛药对颈源性头痛的治疗有一定的疗效，重者还应用利尿剂以及激素等，但药物治疗应与其他治疗方法联合应用。对于头痛的急性发作加重疗效较好。但停药后易复发[14]。

4.5.1.2 物理手法治疗：物理治疗有很多优点，比如可以普遍推广而且无毒副作用。因此在各种头痛类型的治疗中理疗常常作为初始治疗方案。医生可以根据临床经验可以针对不同的患者使用不同的物理治疗。但对手法治疗需慎重，但并不是所用的患者都可以进行按摩，必须根据磁共振成像，谨慎的选择适应症。

4.5.1.3经皮神经电刺激（TENS）：1965年Melzack提出疼痛机制中的门控理论，从而促进了TENS技术的应用和发展。他们认为TENS可以使粗纤维兴奋，从而关闭疼痛传入的闸门，缓解疼痛症状。电生理实验证明，频率100Hz左右，波宽0.1ms的方波，是兴奋粗纤维较适宜的刺激。另外，适当强度频率的电流，连续、轻柔的刺激神经、肌肉和细胞，激发脑内的内源吗啡多肽能神经元，引起内源性吗啡样多肽释放而产生镇痛效果[15]。

4.5.2非保守治疗

4.5.2.1 颈椎旁注射：在第2颈横突穿刺注射消炎镇痛药物，对多数颈源性头痛患者具有良好治疗效果。药夜经横突间沟可扩散到第1、3颈神经及周围软组织内，发挥消炎、镇痛、缓解肌肉痉挛的作用，从而切断疼痛传导通路，解除疼痛，促进神经功能恢复。由于药液直接注入病灶区域，疗效较好。操作时，应分次注射药液，并注意观察患者呼吸、意识改变。注药时患者常有向头部放散感。数分钟内疼痛减轻或消失，并觉患侧头部“轻松”。伴有枕部及头部压痛者，应同时进行压痛点注射治疗。疼痛局限于某一个神经支配区域者，可针对该神经进行阻滞[10]。

4.5.2.2 颈部硬膜外腔注射：经颈椎旁及头部痛点注射治疗效果不佳者，多系病变位于椎管内，以椎间盘源性神经根炎为最多见，椎旁注射的药液无法到达病变部位。可选用连续硬膜外腔置管，持续给小剂量糖皮质激素类药物治疗颈源性头痛。可在CT或C臂引导下，颈7-胸1或胸1、2间隙穿刺，置入硬膜外导管到达颈1或颈2椎体水平（硬膜囊的顶端），造影确认导管在硬膜外腔前侧间隙内，进行泵内给药16]。

4.5.2.3 胶原酶溶盘治疗：对于颈椎间盘突出压迫硬膜囊、神经根引起的头痛者，需要用胶原酶溶解突出物以解除对神经根的压力。通过在病变部位注射胶原酶，特异性地分解并吸收突出的纤维环，有效的缩小和消除椎间盘突出部分，解除其对神经根的压迫，迅速地解除病痛，对间盘的邻近组织（如透明软骨、前后纵韧带、骨膜、神经和血管等）均无损伤。国内外文献报告：胶原酶溶解术治疗效果与手术效果相当，远期效果优于手术，且无后遗症。6个月后做 C T或MRI复查，病变椎间盘突出部分可明显缩小、甚至完全消失。符合手术指征的患者，约80％可采取非手术方法得到缓解和治愈。所以，单纯性椎间盘突出症患者可以尝试进行椎间盘溶盘治疗，从而避免手术。

4.5.2. 4 颈神经毁损治疗及手术治疗：经各种非手术治疗无效者，多因神经被椎管内异常骨质卡压或神经行程中被周围组织的压迫所致，应考虑外科手术治疗。Silverman[17]发现部分颈源性头痛是继发于枕大神经及枕小神经在行程中受到腱性组织的损伤或神经旁的淋巴结、枕动脉的直接压迫，并通过外科手术松解枕大神经周围瘢痕、切除枕大神经旁淋巴节使枕大神经及其分支获得减压，成功地治疗了这类患者。对有手术禁忌症，或手术危险性较大的患者，可采用相应神经乙醇阻滞，或射频热凝术毁损，或局部冷冻技术毁损，导致伤害性刺激不能传入中枢而使该类头痛得到缓解，但是此类治疗可以导致枕部麻木等并发症的出现。

4.5.2.5 肉毒素A局部注射：肉毒素是厌氧菌梭菌属肉毒杆菌释放的一种外毒素，有8个血清型(A、B、C1、C2、D、E、F、G)。临床应用以A型为主。肉毒素-A结合于突触前神经末梢，通过胞饮作用进入细胞，与其中相关蛋白质结合，抑制突触小泡中乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉接头信号传递。这一作用使其用于治疗许多与肌肉痉挛相关的疾病，如麻痹性斜视、眼睑痉挛、面肌痉挛和颈部张力失常等。 最近研究发现肉毒素-A除了抑制突触小泡中乙酰胆碱的释放外，对谷氨酸(Glu)、P物质(SP)等也有一定的影响；而且还发现，皮下注射肉毒素可以减轻辣椒素诱发的痛觉超敏现象，推测肉毒素可能是通过对痛觉感受器的影响发挥作用。Tepper等对100例顽固性头痛患者的治疗结果进行了回顾性分析。他们将100 U肉毒素-A分别注射到额肌、颞肌、皱眉肌、降眉间肌、半棘肌、斜方肌等肌肉的全部或一部分，用头痛功能评分表(MIDAS)进行评定。结果注射肉毒素-A后的第一个月，疼痛的发作天数和严重程度都明显下降。肉毒素-A治疗顽固性头痛基本上是有效的，但具体治疗方案，如给药剂量、给药间隔时间、注射部位、联合用药及适应症的选择等还有待于进一步探讨[18]。 

4.5.2.6 星状神经节阻滞：星状神经节是由颈下与第一胸椎交感神经融合而成，位于第七颈椎与第一肋骨颈部之间，星状神经节发出的交感神经及其分支缠附于颈外动脉表面，随动脉分支而分布，并过交通支与颈神经丛以及窦椎神经密切联系。星状神经节阻滞具有中枢和外周两方面作用，其中枢作用是通过调节下丘脑使机体的自主神经功能、内分泌功能和免疫功能保持正常，其外周作用则是阻滞部位的交感神经节前和节后纤维的功能受到抑制，交感神经支配的血管运动、肌肉紧张、痛觉传导也受抑制[19]。星状神经节阻滞能在不降低脑灌注、不改变脑的自身调节功能前提下，降低支配区域的血管紧张度，改善其支配区域的血流，从而改善头颈部的血供。星状神经节阻滞还能抑制交感神经兴奋性，交感神经阻滞后前列腺素的合成与释放减少，由此降低其他炎症介质(如IL6，IL8和TNF2a)的反应性和表达水平及P物质的释放，从而减轻疼痛。

4.5.2.7 其他：Blume[20]为间盘源性颈源性头痛患者的的颈2-3、3-4间盘进行多点射频热凝，取得一定疗效。Jansen[21]通过颈2-3间盘摘除椎间植骨融合术治愈部分顽固性颈源性头痛的患者。 在椎间盘突出的微创介入治疗中，许多情况需要在硬膜外腔注入一定浓度的O3，可以使神经根轮廓得以显露，突出物与神经根、硬膜囊的粘连得到分离，消除神经根的炎症从而使得疗效大大提高。

                               5结论

颈源性疼痛与颈椎间盘突出压迫周围神经根，引起神经根炎症有关。对于颈源性头痛，门诊上可以给予C2椎旁阻滞，结合枕大神经阻滞、枕小神经阻滞和痛点注射消除神经周围的的炎症，促进神经修复，从而达到缓解疼痛的目的。若患者的病因在椎管内部，则需要入院治疗，行微创介入镇痛术。具体的手术方式应根据患者具体的情况来选择。对于颈椎间盘突出严重和骨性狭窄导致神经根受压引起的颈源性头痛的患者，则应该选择手术治疗。

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