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③临床Ⅲ期及Ⅳ期：属晚期癌，治疗应为综合治疗，首选手术的目的是明确分期及缩瘤，尽可能切除肉眼可见的癌瘤，要求达到镜下水平。晚期子宫内膜癌的诊断常是在手术探查时确定，若能完成手术治疗做到尽可能缩瘤，可为术后选用其他辅助治疗创造条件提高疗效。与卵巢癌相比，子宫内膜癌对化学抗癌药物不够敏感，故手术缩瘤对患者来说是更为重要。术中尽可能切除癌肿，切除大网膜、增大的淋巴结、子宫及双附件，术后辅以放射、化疗、激素等综合疗法，可延长患者生存时间。
Ⅲ期：阴道旁受累者应选择盆腔放射治疗，完成治疗后若有可能手术者应做手术探查，若有盆腔转移则应术后扩大照射或全身化疗。若为“附件包块”之临床Ⅲ期应首先手术，明确附件包块的性质，行手术-病例分期，对多数病例可完成肿瘤细胞减灭术。某些病例卵巢包块并非宫内膜癌转移至卵巢，而是原发性卵巢癌，经手术切除，组织学标本方证实明确诊断。
Ⅳ期：有盆腔外转移证据之患者应选用全身化疗或激素治疗，局部放射治疗，特别对脑、骨转移疗效好，盆腔放射治疗可能有助于控制复发及局部癌灶所引起之并发症，如流血等。
对晚期患者不主张作广泛性子宫切除术，因其可能影响晚期子宫内膜癌生存期及存活率。即便是USPC者亦有主张对Ⅳ期患者尽可能行肿瘤细胞减灭术，并认为若缩瘤后残留癌灶<1cm，术后加用紫衫醇(泰素)及铂类化疗可获较好疗效。
2、放射治疗 放射治疗是治疗子宫内膜癌有效的方法之一，但单纯的放射治疗Ⅰ期子宫内膜癌的5年生存率仅为52%，疗效明显低于手术治疗或手术与放射联合治疗的5年生存率，平均低20%。目前多数学者认为单纯放射治疗仅用于有手术禁忌证的患者或无法手术切除晚期子宫内膜癌患者，近20年来由于对子宫内膜癌转移途径及预后相关因素研究的深入及放射治疗技术的进展，已证实手术与放射联合治疗可明显降低局部复发，提高生存率，对子宫内膜癌放射治疗已进一步受到重视。
(1)放射治疗方法及放射源：对子宫内膜癌的常用放射治疗方法为腔内照射及体外照射2种。腔内照射多用后装腔内照射，其放射源有低能放射源镭(Radium)或137铯，高能放射源为60钴或192铱。专家采用二个剂量参照点(正常组织受量A点及肿瘤部受量F点)来评估腔内治疗剂量分布的合理性，临床简易可行，具有实用价值。体外照射常用60 Co或直线加速器。
(2)外照射范围：
①盆腔外照射：包括上界L4或L5，两侧为距骨盆侧壁1～2cm，下界包括阴道上1/2，一般使用2或4照射野(four-field)，后者用于肥胖患者可减少放射线对皮肤及皮下组织损伤。
②腹主动脉旁淋巴结区：即盆腔照射区向头侧扩展区，由盆腔外照射点向头侧扩展长18cm，宽8cm包括腹主动脉旁淋巴结及肾动脉淋巴结。若仅有髂总淋巴结受累者则可用头侧扩展长9cm包括腹主动脉下段照射。
③全腹照射 仅用于腹腔转移晚期患者，多用移动条形照射。
(3)临床应用
①单纯放疗：用于高龄，有严重内科合并症，无法手术或晚期患者，应按临床分期选用放射治疗。腔内(后装)A及F旁，总剂量为45～50Gy，每周1～2次，分6～7周完成。体外照射总剂量40～45Gy，6周内完成。对临床ⅠA期G1，不能接受手术治疗者可选用单纯腔内照射外，其他各期均应采用腔内腔外照射联合治疗。
②术前放疗：
A、术前放射治疗的目的及优点：降低术中癌肿播散的危险，预防复发，提高生存率。术前放射治疗时对癌细胞有细胞毒性作用，并可封闭淋巴管及微血管，预防术中癌细胞播散和转移;放疗可缩小癌灶，创造手术条件或消除隐匿性的转移灶。
B、术前照射种类：术前全剂量照射：即腔内加体外照射，剂量与单纯放射治疗相同。完成治疗后2～3个月行子宫全切及双附件切除术。
术前腔内全剂量照射：剂量为45～50Gy，完成照射后8～10周可行子宫及双侧附件切除。
术前腔内部分剂量照射：即在A及F旁照射剂量大于20Gy，分2～3次，每周1次，放疗后10～14天可作手术切除子宫及双附件。
术前体外照射：不宜行腔内照射者(如子宫大于10～12周，或有宫腔外播散病变者)。盆腔外照射剂量为20Gy，于2～3周内完成，每周1次。
有关报道采用术前腔内全剂量放射治疗子宫内膜癌临床Ⅰ期、Ⅱ期，5年生存率96.5%及90%，高于术前非全剂量腔内照射组(84.8%，51.4%)，单纯放疗组(62.5%，62.7%)及单纯手术组(83.1%，82.0%)。
③术后放疗：
A、术后放疗的目的及优点：
目的：给予有或可能有淋巴转移区术后放疗可提高疗效;对盆腔残留或可疑区照射，减少复发;补充对阴道切除不足，减少阴道复发，提高生存率。
优点：可根据手术病理分期的结果明确癌变范围及有无高危因素，确定是否选用放射治疗及种类(腔内或体外)，放射治疗的范围及部位。既可消灭残留或可疑残留的病灶，预防复发，又可避免不必要的放疗，减少因放疗引起之并发症及费用。对子宫内膜癌来说，因多数患者并不存在复发高危因素，在适当的手术治疗后，约58.1%以上的Ⅰ期患者不需要任何的辅助治疗。大量的研究认为术后放射治疗不宜选用低危及中危组的Ⅰ期患者，包括：A.全部G1，无肌层受累者;B.G2，肌层受累<1/2者。高危患者已行全部手术分期排出子宫外病变存在，术后放射治疗的受益尚不能肯定，但目前仍采用术后外照射，预防盆腔复发。对G3，肌层受累>1/2，此种极高危之患者术后仍可采用辅助放疗。阴道腔内照射多采用术后发现有宫颈受累之患者。Green 1983年报道10例Ⅳ期内膜癌患者，经先作缩瘤术，残留癌灶≤2cm，术后放疗其5年生存率为70%，而残留癌灶>2cm者，虽经术后放疗，但全部在2年内死亡。认为有可能先手术缩瘤满意者，术后放疗可提高晚期患者生存率。
B、方法及剂量：术后全盆腔照射：剂量为40～50Gy，每周2次，4～6周完成，每次180～200cGy，用于盆腔淋巴结受累或附件有转移患者。
腹主动脉旁扩大区照射：剂量30～40Gy，每周2次，3～4周内完成。照射前应行肾扫描，定肾位，并行保护，若术前已行体外照射者应减少术后照射剂量。
术后腔内照射：适用于手术范围不够，如阴道切除长度不足，有癌瘤残存或疑有残存者，剂量20Gy可于术后2周开始，2～3周内完成。
术后腹腔内放射治疗为应用放射性核素P32的纯β射线作用于腹腔表面2mm深，每次剂量为15～20mci p32，加入500～1000ml生理盐水中注入腹腔。
综上所述，放射治疗为子宫内膜癌重要的治疗方法之一，特别是手术与放疗的联合应用，对减少复发，提高5年生存率具有重要的作用。
首选放射治疗，其治疗步骤见图14：
4、化疗 子宫内膜癌诊断时大约70%～75%是临床Ⅰ期，可选用手术治疗。对有高危因素的Ⅰ期及复发或晚期子宫内膜癌，除手术治疗外，放射治疗对控制局部复发效果较好，大剂量孕激素治疗对激素受体阳性者也有一定的效果。因此近年来不少作者对子宫内膜癌的细胞毒药物化学治疗进行了研究，尽管有不同的结果，但大多数学者的报告的结果显示，化疗对具有高危因素子宫内膜癌的盆腔外复发可能有一定的预防作用，复发及晚期癌对化疗有一定的客观反应率。现在一般认为子宫内膜癌化疗的适应证包括：①有高危因素的Ⅰ期子宫内膜癌，如肿瘤侵犯深肌层、低分化肿瘤、淋巴管瘤栓、恶性程度高的病理组织类型如浆液性乳头状癌和透明细胞腺癌;②肿瘤累及宫颈或子宫下段;③子宫外转移如肿瘤侵犯附件、腹膜、大网膜或腹膜后淋巴结等;④子宫内膜癌复发。
子宫内膜癌的化疗最早开始于20世纪60年代。早期的研究主要是单一药物化疗。目前发现氟尿嘧啶、长春新碱、甲氨蝶呤、依托泊苷(足叶乙甙)等单一化疗药物对子宫内膜癌有一定的缓解率。比较多的资料表明顺铂(或卡铂)、多柔比星(阿霉素)(或表柔比星)、异环磷酰胺及紫杉醇(泰素)等对子宫内膜癌有肯定疗效。一般说来，有效的单一药物化疗有效率在20%～40%，而有效时间较短，一般只有4～8个月。
从上表可看到，子宫内膜癌单一药物化疗在20世纪80年代及90年代初期研究较多，近年研究已趋减少。上述研究的对象基本上都是晚期或复发的有可测量病灶的患者，但患者的具体情况并不完全一致，例如有的曾做过放射治疗或激素治疗，有的则没有，因此不同作者报道的不同化疗方案及疗效并不具有可比性。
总的来说单一药物化疗虽有一定效果，但疗效不满意。多年来，许多作者在联合化疗方面进行了一些探索，发现联合化疗的有效率可达40%～60%，目前单一用药已被联合化疗所取代。
在子宫内膜癌，最常用的联合化疗是顺铂加多柔比星(阿霉素)(或表柔比星)(PA方案)，或者是顺铂加多柔比星(阿霉素)(或表柔比星)再加环磷酰胺(PAC方案)，具体方案如下：
PAC方案或PA方案治疗复发子宫内膜癌的研究报告见表12。
有学者对PAC方案或PA方案治疗具有高危因素子宫内膜癌患者中的应用效果进行了研究。Burke等于1985～1992年间，对具有高危因素的子宫内膜癌62例患者手术后给予PAC方案化疗，共6个疗程，平均随访37个月。结果显示尽管化疗不能预防远处转移，但可提高患者的生存率，无宫外扩散者3年存活率可达82%，有宫外扩散者3年存活率为46%。Tsunoda等对161例手术后具有高危因素的子宫内膜癌患者，术后给予PAC方案化疗，未用放疗，甚至获得了较术后放疗更好的存活率。OBrien对26例具有高危因素的子宫内膜癌患者术后给予PAC方案化疗，4个疗程后给予盆腔外照射，随访46个月，结果4年存活率为58%。Smith等于1984～1992年间对39例具有高危因素的子宫内膜癌，术后给予PAC方案化疗，共6个疗程。然后再给予外照射，平均随访27.3个月，结果非浆液性乳突状癌的2年无瘤生存率72.5%，而浆液性乳头状癌的2年生存率是22.5%。Price等应用PAC方案治疗了19例子宫内膜浆乳癌患者，在手术基本切净的基础上，紫杉醇联合铂类或其他药物在卵巢癌化疗中取得了较好的疗效，近年来也用于子宫内膜癌的化疗。Price用紫杉醇(泰素)和卡铂对20例晚期、复发或组织学上高危的子宫内膜病人进行联合化疗，具体方案如下：
在其治疗的20例患者中，8例有可测量的病灶，其中5例肿瘤明显缩小，有效率为63%。作者认为该方案对子宫内膜癌有效，而且其副反应可以接受。
Dimopoulos用紫杉醇(泰素)和顺铂联合对24例转移或复发的子宫内膜癌进行化疗，化疗方案如下：
在其治疗的24例患者中，最多化疗6个疗程，结果7例完全缓解，9例部分缓解，缓解率达67%，平均缓解时间7个月。但该方案有44%的患者出现神经毒性，22%出现3～4度的粒细胞减少。
其他作者也提出了一些联合化疗方案，并认为有较好的疗效。Bafaloukos用卡铂、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶及甲羟孕酮(JMF-M方案)治疗了23例晚期或复发子宫内膜癌患者，JMF-M方案的具体用法为：卡铂300mg/m2、甲氨蝶呤(MTX)30mg/m2、氟尿嘧啶(5-Fu )500mg/m2均第一天给药，每3周重复，同时服用醋酸甲羟孕酮300mg，1次/d。结果有17例缓解，缓解率达到74%，缓解时间超过10个月。
患者对该方案的耐受性良好。
Lissoni用紫杉醇(泰素)联合表柔比星和顺铂治疗了30例以前未接受过放疗或化疗的年龄不超过75岁的晚期或复发性子宫内膜癌患者，结果总的临床和病理缓解率分别为73%和35%，认为此方案可以作为一线化疗方案进一步研究。具体用法为：表柔比星70mg/m2，紫杉醇(泰素)175mg/m2，顺铂50mg/m2，每3周重复。
Pierga等报道了应用依托泊苷(足叶乙甙)，氟尿嘧啶(5-Fu)及顺铂(DDP)联合化疗，治疗晚期的子宫内膜癌，共49例。化疗方案如下：
3～6个疗程后评价疗效，平均缓解率为41%，其中14.3%为完全缓解，平均存活14个月，有反应者的存活期是20个月，有3例于治疗后5年仍存活。3～4级的副反应是：白细胞减少<25%，血小板减少为14%，5人有末梢神经毒性，6人有肾功能受损，无因治疗引起的死亡。为进一步提高疗效，该作者在上述方案的基础上在化疗的第一天加上多柔比星(阿霉素)35mg/m2静脉点滴，结果平均缓解率达到45%，平均存活14个月，但副作用明显增加。
另外，还有作者将细胞毒药物与激素治疗联合应用，取得了较好的疗效。Pinelli用卡铂、醋酸甲地孕酮(美可治)及他莫昔芬(他莫昔芬)治疗了18例晚期或复发的子宫内膜癌患者，卡铂300mg/m2，每4周重复，共6个疗程或至疾病进展，美可治80mg口服，2次/d，与他莫昔芬(他莫昔芬)20mg口服，2次/d，每3周重复。结果在可评价疗效的13例患者中，CR 4例(30.8%)，PR 6例(46.2%)，SD 1例，完全缓解患者的存活时间为33个月。Piver等应用氧芬胂(马法兰)0.2mg/kg，1次/d，口服4天及氟尿嘧啶(5-Fu)10～15mg/kg，每天静脉输注，4天，每4周重复以上化疗。同时应用甲羟孕酮(安宫黄体酮，MPA)400mg，肌肉注射，每周2～3次(平均1g/每周)，共治疗50例晚期或复发的子宫内膜癌，达到了48%的缓解率。化疗药物与激素联合应用值得探讨。
总之，在子宫内膜癌，化疗对晚期癌、复发癌以及具有高危因素的术后患者均有肯定疗效，尤其PA或PAC方案应用较普遍，但化疗不能代替手术及放疗。在用药的选择、剂量、疗程以及与手术、放疗及内分泌治疗的关系等还有待近一步研究。 共2页 上一页 [1] [2] |
