这些事让女人不能怀孕

　　我本想在谈及急性盆腔炎这个话题后再谈这个问题的，因为绝大多数女性不孕的原因都与急性盆腔炎有关，但有位朋友非常迫切地想知道女性不孕症的原因，所以我只好先简单的谈谈。其实我已经以微博的形式聊过这个问题，但系统地写成长微博，这是第一次。

　　在女性不孕症的原因中，最常见的是双侧输卵管阻塞。输卵管是一对专门捡拾、输送卵细胞和受精卵的器官。通过深入的研究，发现成熟的卵细胞和精子是在输卵管内相遇、受精的。因此，输卵管的存在，几乎就是为了生育。但就这么点功能，还很容易受到感染的困扰。急性盆腔炎最常见的后果就是输卵管伞端堵塞，或者输卵管管腔变细、变窄，无法承担捡拾、输送精子和受精卵的任务。在目前已知的女性不孕原因之中，输卵管伞端粘连堵塞是主要的。

　　输卵管伞端粘连轻微，可以使用腹腔镜对之进行手术，使之通畅。如果输卵管堵塞时间久，尤其是形成了输卵管积水的，输卵管管腔内的纤毛会消失，输卵管变得僵硬且无法蠕动。这种情况下，即使医师将粘连、堵塞的输卵管疏通了，输卵管也无法发挥正常作用，甚至有引起异位妊娠的可能(完全堵塞变成部分堵塞)。因此，临床上常对输卵管粘连进行分类，一般仅对粘连轻微的输卵管进行手术。如果手术后一年尚未怀孕，建议患者及时接受试管婴儿辅助技术。对于积水严重的输卵管，最好在手术时予以切除，免得做试管婴儿时，输卵管中的积水影响试管婴儿的成功率。有研究发现，输卵管中的积水对胚胎是有毒性的，会降低试管婴儿的成功率。但临床上几乎所有的夫妇都难以接受要切除输卵管这个事实。其实，这种没有功能的输卵管除了有点心理安慰作用外，于身体其实是有害无益的。

　　引起女性不孕的第二大常见原因是子宫内膜异位症。正常情况下子宫内膜仅局限在子宫腔的内面生长，但在异常情况下，这些内膜可以在盆腔尤其是子宫骶骨韧带、盆腔腹膜表面、双侧卵巢等部位生长，并形成一系列病灶。在不孕症患者体内，近70%的患者盆腔内或多或少有些内异症的病灶，但内异症患者中，不孕症患者到底占多大的比例，由于方法上的局限性，至今无法回答。有些人认为异位症患者的不孕与粘连有关，其实异位症患者体内的输卵管基本上都是通畅的。其不孕的原因应该与粘连无关。

　　尽管子宫内膜异位症导致不孕症的机理至今不明，但学术界公认为，具有子宫内膜异位症的不孕症患者，医师应该首先使用腹腔镜检查术明确诊断，并在术中对病灶尽量进行切除，术后辅以相应的药物，争取早日妊娠。一旦妊娠，内异症病灶基本上在4年内可以不复发。如果药物治疗无效，或者病灶严重，建议在手术后立即接受辅助生殖技术以妊娠。内异症的特点是容易复发，一旦复发，先前的努力就全部白费了。

　　导致女性不孕的第三位原因是内分泌异常。在这些内分泌异常中，有多囊卵巢综合症、闭经泌乳综合征、低雌激素血症、Kallmann综合征和促性腺激素缺陷等。尽管病理生理机制复杂，但最终都是卵巢内的卵细胞无法成熟或者无法排除而不孕。此外，其它内分泌器官的异常如甲状腺、肾上腺以及胰岛素分泌的异常，也可以导致女性不孕。内分泌异常的患者，多数需要经过相应的内科治疗而受孕，部分需要手术，少数患者需要在辅助生育技术帮助下获得妊娠。

　　生殖器官的畸形如子宫纵膈、斜膈、或者生殖道的肿瘤如子宫肌瘤等，在某些情况下也可以引起不孕，但这些异常都可以通过手术矫正，使子宫恢复正常后也是可以受孕的。卵巢上的囊肿和良性肿瘤如畸胎瘤，卵巢旁的囊肿如输卵管系膜囊肿，也会影响输卵管卵巢的功能，在手术切除或矫正后，多数会很快受孕。但输卵管感染结核后形成的不孕症，治疗上十分麻烦。现在这个病在城市已经很罕见，但在农村尤其是贫穷的地方，还是不少的。即使将结核治愈了，部分患者也难以受孕。辅助生殖技术对这些人的帮助也似乎不大。

　　在放开二胎生育后，有些以前接受过输卵管绝育术的妇女，现在也有强烈的生育愿望。一般而言，结扎的输卵管吻合后，多数患者可以再次生育，但是如果结扎的输卵管产生了积水，复通后的输卵管功能恢复起来有点困难，其输卵管即使复通了，但由于积水的那段输卵管内的纤毛受到破坏，缺乏蠕动功能，还是会导致不孕。这类患者年龄一般较大，生殖能力较低。因此，一旦决定再次生育，在试孕期过后，应该及时接受辅助生育技术。

　　免疫因素引起的不孕，是少数女性不孕的原因。女性体内可以产生抗磷脂抗体(APA)、抗核抗体(ANA)、抗DNA抗体等，这些抗体存在于不同的组织内，属于非器官特异性抗体。临床上对这类抗体的检测技术比较成熟，临床资料比较丰富，因此，学术界对这些抗体的作用了解得相应较多。而另外一些抗体如抗精子抗体(ASAb)，抗卵巢抗体(AOVAb)、抗子宫内膜抗体(AEMAb)和抗绒毛膜促性腺激素抗体(AhCGAb)等，是针对某一特点器官或者组织的，属于器官特异性抗体。其抗原成分复杂，检测标准化程度低，与不孕症的关系还有很大的不确定性。因此，这类抗体阳性的女性，其实没有必要很担心。

　　对于免疫因素引起的不孕，应该针对不同的抗体采用不同的方法，以减少抗体的产生。如连续使用避孕套6-9月，和/或服用抑制免疫系统的药物，使女性身体在这段时间内不接触抗原，从而降低抗精子抗体的浓度;使用宫腔内人工授精技术，以排除宫颈粘液中抗体对精子的阻隔作用等。

　　最后要谈的是不明原因的不孕症。这类患者男女双方都没有问题，或者说查不出原因。由于原因不明，治疗就比较麻烦，一般要通过辅助生殖技术予以解决，但我见到过1例患者，夫妇双方的精子和卵子就是不结合，在培养皿内也无法授精。好在这类患者非常罕见。