-->盛京医保专栏之答医生问第3季-->
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医疗保险工作部 / 薛满全 杨卉 1 医生提问：请问现在还有新农合身份吗？ 各地医保是否联网转诊如何判断？ 医保部回答 明确患者医保类别的重要性： 1）现在没有新农合患者，沈阳市（康平、新民、辽中、法库）目前都是沈阳市居民医保。 2）外地新农合有可能是异地居民医保，也有可能是没完成身份转换的农合患者，要核对异地转诊单，确认是否联网，让患者务必与当地参保机构沟通，避免后转身份造成限药违规和医保超支。 3）省内和跨省异地安置等各种保险类别的患者都应参照沈阳市医保统一管理，确诊检查都应在门诊做，符合入院标准再办住院，避免住院后只检查且结果不够入院标准，不能启动医保造成纠纷。同时避免不明身份入院，后期读卡转成市保，造成限药违规和医保超支，后读卡时限，不应超过48小时。 3 医生提问：医保支付的类型有定额、据实、DRG、异地联网医保，请问每一种医保类型如何支付？ 医保部回答 沈阳市职工医保、市保异地职工、省医保、生育保险，按DRG结算；居民医保从2020年12月1日起执行DRG结算；异地联网为据实结算。建议临床对于全部险种均按DRG模式管理。 4 医生提问：请问省内异地联网患者据实结算的概念是什么？ 医保部回答 据实结算是指医院与医保局结算时，按患者实际发生的统筹费用拨付给医院，但是医保局会对医院的医疗行为进行监控，如发现违规问题会扣除医院保证金，目前省保平台正在加大力度惩处违规问题！ 5 医生提问：请问门诊规定病种“恶性肿瘤抗肿瘤治疗”里面包括检查费用吗？ 医保部回答 根据市保【2019】153号文件规定，门诊规定病种“恶性肿瘤抗肿瘤治疗”的治疗范围扩大为：限抗肿瘤药物、放化疗期间的支持对症治疗（如升血、保肝治疗）等；术后造口护理及材料；门诊肿瘤复查（包括肿瘤标志物、肺部腹部CT、超声检查、核磁共振、骨扫描、血常规、肝肾功、血糖+血离子、肝炎系列、甲状腺功能、心电图、心脏扇扫、心功能、动态心电图、胃镜肠镜、乳腺钼靶）等项目。 6医生提问：请问门诊规定病种中的抗肿瘤治疗“升血治疗”包括升白针、升血小板针吗？这些针剂在门诊是否报销？ 医保部回答 按照门诊规定病种市保【2019】153号文件要求，升血治疗是包含在报销范围内的，但门诊能否开出相关注射液的针剂，还需按照医院门诊部和门诊药局的限制进行管理。 7 医生提问：请问各种医用卫材的报销比例？ 医保部回答 普通卫材以分段报销形式（限额管理卫材除外）： 市保： 单价在100元以下（含100元）的个人自付5%； 单价在100-1000元（含1000元）个人自付10%； 单价在1000-3000元（含3000元）的25%； 单价在3000元-5000元（含5000元）的35%； 单价在5000元以上的45%。 省保： 单价在100元以下（含100元）的个人自付5%； 单价在100-1000元（含1000元）个人自付15%； 单价在1000-2000元（含2000元）个人自付30%； 单价在2000-3000元（含3000元）个人自付40%； 单价在3000元以上的个人自付50%。 未完待续
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