第一节治疗原则及治疗方案的选择 　　宫颈癌的治疗原则一方面应根据患者的年龄，全身状况，重要器官功能以及对拟采用的治疗方法的承受能力，另一方面应根据肿瘤的情况包括临床分期，肿瘤范围，病理类型来全面考虑，权衡各种治疗方法的利弊。常用的治疗方法为手术、放疗及、化疗以及多种手段的综合治疗。早期患者（0－IIa）以手术治疗为主。中晚期则以放疗为主，对不宜手术的早期患者亦可采用放射治疗。化疗则适用于晚期及复发患者的综合治疗或姑息治疗。总之对每一位患者均应根据其具体情况及治疗设备采用区别对待的治疗原则。 第二节 手术治疗 　　手术治疗是早期宫颈癌的主要治疗方法。中晚期子宫颈癌采取放射治疗或放射与手术相结合的综合治疗。 　　手术适应证原则上限于0－IIa期患者。特殊情况另作考虑。年轻、卵巢无病变者，卵巢可以保留。65岁以上患者，体弱或伴心、肝、肾等器官疾病者，不宜施行手术治疗。 　　一、各类典型术式的概念及选择 　　（一）宫颈锥形切除术 在宫颈表面做环形切口，刀向内斜，以宫颈管为中心做锥形切除，切缘应在病灶外正常上皮处，宫颈管切除深度为2cm。此术式主要适用于早期宫颈癌的诊断或确定病变范围。CIN患者需保留生育功能时，也可作治疗性锥形切除术。要求是：病变必须在切除范围内，而且术后可进行随诊者。 　　不需做进一步手术者，锥切后应做宫颈成形缝合；如需进一步手术（一般在次日），可用丝线将残存的宫颈前后唇相对缝合；以防出血、感染。 　　（二）扩大的筋膜外全子宫切除术 有腹式与阴道式两种，基本上可按一般单纯性全宫切除术进行，采取筋膜外术式，不宜采取筋膜内术式。必要时打开隧道，游离输尿管，切缘应在病灶以外1cm左右，阴道壁切除1一2cm。本术式适用于诊断明确、不需保留子宫的原位癌。 　　（三）次广泛全子宫切除术 此术式的范围比上述（二）术式扩大，要求切缘距病灶至少2cm。其基本步骤虽与（二）术式相同，但要达到本术式的要求，关键在于必须剪开输尿管隧道，将输尿管向侧方分离后，再进行宫颈与阴道壁的切除，术中应注意保留输尿管的营养血管。本术式适用于 la期。 　　（四）广泛性子宫切除术 为宫颈癌手术治疗的基本术式。关键操作在于必须全部清除区域淋巴结及进行广泛性全子宫切除，后者必须打开膀航侧窝及直肠侧窝，分离、切断前、后及两侧各连结子宫的韧带及结缔组织；切除主韧带周围的脂肪组织，靠近盆壁处将其切断；在全部切除阴道旁结缔组织后，切除阴道。切缘一般应距病灶3－4cm。盆腔淋巴结切除为本术式的主要内容之一，必须尽可能彻底而细致地清除盆腔淋巴结，包括骼总、骼外、骼内及闭孔组，必要时还可包括腰骰前及深腹股沟组。主韧带组则已包括在广泛性子宫切除术中。本术式适用于Ib～IIa期。 　　（五）超广泛性全子宫切除术 区域淋巴结清除的范围较广，广泛性子宫切除术的范围也更广。前者上达腹主动脉旁淋巴结，后者须切断闭孔动、静脉，骼内动、静脉，臀下动、静脉及阴部自动脉的共同干，将主韧带从其盆壁附着的根部切除。IIb及IIIb期的一部分病例适用此术式。 　　（六）盆腔脏器切除术适用于年轻、全身情况好的 IV a期及中心复发病例，在广泛性子宫切除术的同时，一并将膀胱（前盆）或直肠（后盆）或二者（全盆）一并切除，视器官累及范围而定。并且需行尿粪分流术，手术损伤较大。宫颈癌一旦波及膀胱或/及直肠，往往已发生远隔转移，因此，选用此术式宜慎重。 　　鉴于外科医师的手术技巧和经验各异，对宫颈癌的手术治疗，应以达到根治目的为原则，具体术式则不必强求一致。 　　二、手术并发症的预防及处理 　　（一）膀胱及输尿管损伤 以膀胱阴道瘘及输尿管阴道瘘为主，发生的原因为直接损伤与缺血性损伤两类。前者多发生于处理骨盆漏斗韧带、宫骰韧带和宫颈旁等部位时。如术中辨清解剖部位，操作仔细，基本上可以避免；后者是因局部血运受阻，造成缺血性坏死所致。预防措施主要是①注意保存膀胱神经血管及输尿管的营养血管；②术后避免尿滞留及泌尿系感染；③术后给予抗生素预防感染。有人还提出了一些其它办法，例如，将子宫膀胱腹膜反折缝于阴道断端之前缘，延长留置导尿管达4－6周，使膀胱及输尿管末端充分休息，同时给予抗生素，直至测技循环建立；或将游离段输尿管置于盆腹膜面，并以两侧肠系膜覆盖输尿管终末段。但关键还在于术中注意保护器官及其血运。通过上述措施，泌尿系瘘的发生率就会大下降（由 10％降至 1％）。如果\瘘\已经发生，保守处理又无效，应及早进行手术治疗。 　　（二）出血 在根治性子宫切除术中，常于分离主韧带或／及输尿管隧道时易发生盆底静脉出血，并且往往很难辨清出血点，根据多数人的经验，对于这种出血，除非看清出血点时可立即钳夹，缝扎止血，否则只有用纱布或纱布垫紧压至少7分钟，或加血管收缩药物，然后缝扎止血。有的严重出血，甚至需在明胶海绵垫压迫的基础上留置填塞纱布条，术后逐渐抽除。近代利用高位血管（骼内动脉或腹主动脉下段）暂时阻断法，控制局部出血，继而寻找出血点，准确钳夹，缝扎止血。伤及大血管时，需行无创伤性缝合或吻合。术中、术后必须予以抗凝，抗感染处理。 　　术后近期出血多由于漏扎出血点或结扎线松脱所致。如在阴道断端可见者，应钳夹、缝扎止血；如为高位，出血多，应立即开腹止血；如在术后数日始发生，多源于继发感染，应以控制感染为主；阴道出血点可见者，可用无菌纱布蘸以抗生素及血管收缩剂或／及助凝剂填压，高位大出血应及时开腹行血管阻断或／及填塞，引流及加大广谱抗生素剂量。 　　不论用何种方法止血，必须注意及时补充血容量及纠正失血所引起的并发症，并预防感染。术中及术后如发现出、凝血时间延长，有出血倾向时应寻找原因并采取措施加以纠正。 预防出血的关键是熟悉手术有关的解剖位置及操作步骤，操作轻巧，结扎止血。 　　（三）感染 发生原因是术前患者潜在或合并感染，或手术操作中带入，或术后继发感染。应根据情况采用预防性或／及治疗性抗感染措施。预防性抗感染首选广谱抗生素，大剂量、短时间应用，同时采取局部冲洗及应用抗生素栓剂；治疗性抗感染措施应及时选用对致病菌敏感的抗生素。如有盆腔脓肿、淋巴囊肿等感染，宜及时引流。 　　（四）其它功能障碍 　　1．膀跳麻痹 由于骨盆内脏神经及血管在术中受损，导致膀胱逼尿肌功能减弱，形成尿储留。减少膀胱麻痹的措施主要是保留盆腔神经丛及其副支，保留膀胱上、下动脉神经节以及术后避免尿储留及感染。近年来，有人提倡行神经染色，轻柔钳夹，切断、缝扎宫骰及主韧带法，侧脐韧带与保护壁形成法，以及木后无菌密闭式导尿法（当残余尿少于50ml时，即可去除导尿管）等。对极顽固的尿储留，可行尿道括约肌扩张法取代以往的膀胱颈切开术。 　　2．直肠麻痹 发生较少。近年来，由于注意在术中尽量将宫骰韧带的最内侧直肠缘的组织，包括血管、神经随直肠一并保留，此并发症更少发生。 　　3．阴道缩短 有的病例，由于病变累及阴道较多，需切除大部分阴道，这对于恢复后之年轻妇女的性生活有影响。对此类病例，可将子宫膀胱反折腹膜缝于阴道残端前壁；子宫直肠反折腹膜缝于阴道残端后壁；最后，将膀胱后壁与直肠前壁之浆、肌层连续缝闭于适当高处，用以延长阴道。 　　4．人工闭经 年轻妇女，若在根治术的同时行双侧附件切除，会引起人工闭经。特别是缺乏雌激素者可导致骨质疏松症。即使术后用雌激素替代疗法，停药后症状仍然出现。据统计，死于继发骨质疏松症的骨折者，9倍于宫颈癌患者。因此，近年来特别强调，手术范围要根据宫颈癌的分期而定。对Ib期以前的年轻患者，可以保留正常卵巢；为了防止盆腹复发癌的累及，可以充分游离骨盆漏斗韧带，将卵巢上移，固定于该侧腹腔高位后腹膜上。 　　（五）盆腹膜后淋巴囊肿 主要由于淋巴组织清除后，腹膜后留有死腔。回流的淋巴液潴留，形成囊肿。囊肿逐渐增大可产生压迫症状；继发感染出现纤维化，形成硬块，可误诊为复发癌。近年来，采取细致结扎淋巴管断端，多留盆腹膜，并留置腹膜外或阴道引流（3－5天），不留死腔，因此术后淋巴囊肿的发生率明显下降。如囊肿增大而产生压迫症状，可采取芒硝局部敷贴；对继发感染化脓者，则于腹膜外切开引流；对形成纤维化囊肿而有症状者，可行腹膜外切除术。 　　根治性子宫切除术的其他并发症，如切口感染、栓塞性静脉炎、肠梗阻等，其防治方法与其它腹部手术相同。 　　三、手术治疗记录 　　（一）术前小