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        体外循环心脏直视（CPB）手术后大出血是术后早期并发症之一，而CPB出血又可导致急性心包填塞。如不及早发现，及时处理，将延误抢救时机。现就临床特点及相关原因和护理对策总结如下。

1 临床资料

        我院自2000年10月～2003年8月期间，共开展了体外循环心内直视（CPB）手术158例，其中男53例，女105例，年龄3～68岁，体重12～67kg。其中先天性心脏病72例，风湿性心瓣膜病86例。发生大出血15例，出现急性心包填塞5例。所有病人术前无出血史，凝血功能检查正常。所有病人均痊愈出院。

2 原因分析
       我院15例CPB术后大出血主要存在以下原因:（1）8例病人术后在ICU输机血500～1000ml，鱼精蛋白中和肝素不全;（2）3例病人术后血小板减少;（3）1例为外科性出血;（4）其余3例为广泛性非外科性渗血。

3 观察与护理对策

3.1 观察

3.1.1 血液动力学监测 术后6～12h是出血高峰期，24h后基本稳定 ［1］ 。观察中发现病人进行性血压下降，脉搏快而弱，呼吸较快，心率增快甚至高达150～180次/min，同时伴有引流量增多，可诊断为内循环血量不足，表现为失血或失液。所以，临床上要严密监测BP、SpO 2 、HR、R等的变化。

3.1.2 CVP的观察 CVP正常值为5～12cmH 2 O。观察发现BP低而CVP>15cmH 2 O甚至高达24～30cmH 2 O，CVP呈进行性增高，病人颈静脉明显充盈甚至怒张，同时HR增快，心前区听诊心音较前弱甚至远听不清，应疑似心包填塞。

3.1.3 纵隔心包引流的观察 术后保持心包、纵隔引流通畅，并妥善固定引流管，防止扭曲、受压，每20～30min挤压引流管1次，进行持续低负压吸引。通常术后24h内一般引流量多在300～500ml，且逐渐减少。如果观察病人出血量在每小时300ml，小儿每小时>4ml/kg，并且连续3h以上者，引流的颜色逐渐加深，由淡红、暗红转为鲜红色提示有活动性出血。本组病例中心包、纵隔引流术后6h为1680～2320ml。当出血量大或在应用大量止血药后血液就处于高凝状态，最容易在心包腔及引流管内发生凝固，造成引流管堵塞引起急性心包堵塞。临床表现为引流量骤减甚至无引流。本组病例发生大出血15例，急性心包堵塞5例。

3.1.4 肾功能观察 术后24h给予持续导尿，以便观察肾功能和全身灌注情况。观察本组15例病人在心包、纵隔引流量增多时，尿比重>1.030，尿量明显减少，甚至无尿。在纠正失血补足血容量后尿量逐渐增加。本组34例病人因体外循环对红细胞的破坏作用，术后出现一过性血红蛋白尿，经及时处理，5h后尿液颜色转清。应注意观察尿量、颜色及性质，保持尿量1ml/（kg·h），24h总量为1500～2000ml。

3.2 护理对策 首先应在大量出血时判断是外科性还是非外科性出血。如果系外科性出血应分秒必争，在加速加压输血、血浆及应用微量泵泵入血管活性药物多巴胺维持BP，同时迅速进手术室或在ICU床旁行2次手术开胸止血。而非外科性出血可进行综合治疗护理。主要针对化验检查结果，临床判断分别给予:（1）鱼精蛋白;（2）输新鲜全血、血小板及血浆;（3）静脉应用多种止血药;（4）加速输液加压输血;（5）应用微量泵泵入血管活性药物;（6）如为局限性心包填塞，可在静脉复合麻醉下，配合医生在ICU床旁拆除切口下段缝线，在手指探查引导下将心包腔内积血及血块清除，重新安置心包引流管，并注意无菌及预防创面感染。

4 讨论

         由于体外循环和心脏手术本身的特点，CPB后的出血率较其它手术高，发生率在2%～25% ［2］ 。而临床上广泛大量的渗血非外科性出血主要因肝素化后凝血机制的改变 和转流过程中血小板的减少、破损、纤维蛋白原的减少及凝血因子的变性有关。术后回ICU后再输入大量机血，应及时查ACT值追加鱼精蛋白，适量地补充血浆、血小板及全血。而识别和正确把握急性心包填塞的临床表现是避免误诊的关键。遇到临床难以解释的进行性CVP异常增高，应高度警惕局限性心包堵塞。迅速床边心包减压是急性局限性心包填塞早期处理最安全、最有效的措施。

参考文献

1 符邑非.体外循环心内直视手术后出血的观察与护理.护士进修杂志，2000，2（2）:155.

2 张尔永，程述森，安琪，等.体外循环心内直视术后出血原因及治疗.中华胸心血管外科杂志，1998，10（5）:296.

作者单位:617067四川省攀枝花市中心医院心胸外科