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         1. 概况：

        正常情况下，胸膜腔（肺和胸壁）之间没有气体，仅有少量液体润滑，如果在没有明确诱因（如外伤、侵入性操作等）情况下，胸膜腔内出现了气体，则称为自发性气胸，与之相对，由外伤、侵入性操作（如穿刺）等引起的气胸，称为继发性气胸。
        自发性气胸是由于各种原因使肺和脏层胸膜破裂，气体由肺经裂孔进入胸膜腔所致。其原因多见于慢性肺部疾病，也有原因不明者，常在剧烈运动、用力咳嗽等情况下发病。
        气胸，尤其是自发性气胸，是临床上的一种常见病，以青年人和老年人多见。以往都是采用放管或抽气的方法为主，辅以必要时开胸手术治疗。因开胸手术的创伤较大，故许多气胸的患者放管时间较长(通常1～2个月以上)方考虑手术，使许多患者不能及时得到治疗。长时间的放管和保守治疗是不可取的，它不但使患者被迫应用更多的抗生素，导致更多的副作用，经济负担加重，更使患者的身体素质日益下降，呼吸肌萎缩、活动能力和肺功能受影响；而且气胸时间长，肺不能复张，肺会硬化、纤维化，即使再手术也无法解决问题。
         从以往开胸手术到胸腔镜气胸处理的数百例经验的比较和总结，可认为气胸患者在放管引流2周以上如胸片仍发现复张不良或持续漏气及复发性气胸，则应尽早进行胸腔镜的探查和处理(国外通常以5天为限)。我们应用胸腔镜技术以来，气胸患者98%以上完全可以用内镜解决问题，无需再开胸。胸科手术是治疗气胸的常规手段，特别是原发性自发性气胸和医源性气胸。

        2、病因

        自发性气胸最常见的原因是胸膜下肺尖肺大疱破裂，肺大疱形成的原因尚不清楚。有些医生解释，人体直立肺尖和肺底的肺泡张力存在差异。自发性气胸的男女发生率为6：1，吸烟者比不吸烟者更常见。
自发性气胸的典型特点是年轻，瘦高刚发育成熟，一般是在没有任何异常活动的情况下突发胸痛气促。自发性纵隔气肿较少出现上述情况，总与用力有关，如举重。儿童发生自发性气胸通常是因为已经存在某种根本病变，如肺泡囊性纤维化。
         过去认为无排卵期不会发生气胸，现在有事实不支持此观点。孕期并发自发性气胸比月经期更常见。肺癌引起气胸比较罕见，约0.03~0.05%的气胸是肺癌引起的。

         3、临床表现

         自发性气胸的临床表现为突发胸痛，气促和咳嗽，轻重不一。张力性气胸比较少，常出现心动过速，出汗，低血压和面色苍白。
        如果病史及体征充分支持张力性气胸诊断，就应立刻置胸管而不需先拍胸片。

        4、诊断

         4.1、胸片是诊断气胸的标准依据。

         采取直立位和后前位为宜，半卧前后位有可能错过气胸。

          4.2、CT检查

         根据我国特殊的经济状况，我们认为气胸引流两周以上仍未好转的患者，应先行CT检查。常规胸片或胸透无法从各个切面和位置得到肺内的全面信息，CT可以较全面地反映出肺内的0.8 cm以上的有意义的肺大疱或各方向的纤维板，使术前可以明确诊断，让手术者能清楚了解肺的情况。

         5、治疗

         少量气胸而其他方面正常的病人可先观察，看气体能否吸收。
         针吸或细导管引流对稳定轻中度自发性气胸有良好的效果。胸腔插管引流可促进中等量以上气胸的气体吸收。对合并如心脏病，COPD等疾病的轻度肺萎陷也适用。
外科治疗的选择仍存在很大分歧，手术治疗指征见表。

        双侧气胸无论同时或先后发生，可在胸腔镜下一侧一侧地完成手术。
        外科治疗的目的是要找到肺大疱并切除，同时人工造成胸膜粘连，粘连密度越高越好。
        月经性的气胸：育龄妇女可能在经期出现气胸，出现气胸后有学者曾尝试急诊和经期后胸腔镜寻找漏气点均未获成功。该种疾病应作胸膜固定术加抗促性腺激素的治疗，文献报道有效率达95%.
        胸腔镜经验：胸腔镜手术治疗气胸在不断累积经验，因VATS的技巧要求高， VATS同样可以行胸膜摩擦术和胸膜切除术。
        最后强调医生的耐心，有时推迟几天漏气口会自动闭合，但如果发展到有必要手术，则越早做，病人恢复得越快。

         二、肺大疱

         肺大疱是位于脏层胸膜下或肺实质内的气泡，一般在0.8 cm以上才有意义。以年青人或老年人多见，病因有先天性和继发性两种。它相当于人体内的定时炸弹，自发破裂的机会约50%，自发膨胀增大的机会为100%。所以有临床意义的肺大疱我们都应临床处理，排除机体内的炸弹。以往创伤大的开胸手术使人们接受手术时不得不平衡切口的创伤与手术治愈之间的得失，而内镜技术则消除了人们患得患失的心理，几乎100%地治愈了这种疾患。
        和气胸的确诊一样，只有CT检查才能确诊肺大疱的数量和定位，而一般胸片和胸透不能提供全面、清晰的肺大疱概况。因此再次强调CT对肺大疱的诊断价值。

        1、单发和多发肺大疱

         CT诊断明确后，我们根据肺大疱患者的实际情况如肺大疱的大小和患者的经济状况选择以下5种内镜处理方式。
        1.1、切除：用直线缝合切割器在肺大疱的根部进行切割和钉合是一种极佳的切除方法，它不但一次完成切割和钉合，极大地缩短手术时间，降低手术操作的难点；而且被切除后的肺组织表面较好地保持原有的形态，不会引起皱缩，较好地保持了肺的原有功能和潜能。但这种切除方式价值不菲，这也是它的致命缺点。
        1.2、结扎：如开胸手术一样，在内镜下找出肺大疱，再过丝线或套索结扎肺大疱的根部，结扎肺大疱。
        1.3、缝扎：较大的单发肺大疱，我们主张在肺大疱的根部作8字缝合。这种方法也是经济实惠，但技术要求较高。
        1.4、激光：1～2 cm左右的肺大疱，可直接用激光烧灼肺大疱，使之疱囊壁与基底熔合，消灭肺大疱。
        1.5、烧灼：对1～2 cm左右的肺大疱，也可以直接用电灼进行烧灼，使疱囊壁与基底熔合，或疱囊壁明显增厚，无法增大或破裂，从而达到治疗的目的。

        2、弥漫性肺大疱

        内镜下发现肺大疱是弥漫性，如肺气肿所致的肺大疱，就难以采用简单切除术或结扎术。这种弥漫性肺大疱须采用激光或氩气刀为主的大面积表浅处理设备，才能均匀快速地处理所有的肺大疱。对于1.0 cm以 上的肺大疱，我们仍采用切除或结扎的方法。

        3、巨大肺大疱

        巨大肺大疱切除术临床意义极大，它既可以切除肺大疱使患肺完全膨胀，恢复有效的肺功能，也能彻底排除肺大疱穿破引起气胸的可能性。巨大肺大疱内压较高，也可能与较粗的小气管相通，一旦气胸多为张力性和难以自愈，病死率较高。