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        1、概述

        肺气肿是指终末细支气管远端(呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态。据统计，我国约有0.6%-4.3%的人（约800万-4000万人）患肺气肿，其中一部分经长期内科治疗，疗效不显著，甚至失去了生活自理能力。在美国有二百万人以上患有肺气肿，每年2万人死于肺气肿，已经成为美国第五大死因。
         慢支并发肺气肿时，在原有咳嗽、咳痰等症状的基础上出现了逐渐加重的呼吸困难。最初仅在劳动、上楼或登山、爬坡时有气急；随着病变的发展，在平地活动时，甚至在静息时也感气急。当慢支急性发作时，支气管分泌物增多，进一步加重通气功能障碍，有胸闷、气急加剧，严重时可出现呼吸功能衰竭的症状，如紫绀、头痛、嗜睡、神志恍惚等。
　　早期体征不明显。随着病情的发展，可出现桶状胸，呼吸运动减弱，触诊语颤减弱或消失；叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下降；听诊心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长，并发感染的肺部可有湿啰音。如剑下出现心脏搏动及其心音较心尖部位明显增强时，提示并发早期肺心病。
        有研究显示晚期肺气肿病人肺减容术后5年绝对生存率82%；晚期肺气肿同样的病人，经各种内科保守治疗的5年绝对生存率64%；这说明肺减容术后病人的肺功能改善与病人的选择和术前后住院的内科治疗无关。
        作者从1996年5月至今选择了92例肺功能极差的肺气肿患者进行了微创伤下肺组织的减容术，其中双肺减容术35例，单肺减容术57例。术后最长随访84个月以上。微创肺减容较胸骨正中切口暴露好、并发症少，并且现代胸腔镜创伤小、痛苦轻、恢复快，对于身体情况较差的严重肺气肿患者更为适用。

         2、肺减容术对人体生理功能的改善的研究

         2.1、肺减容术后的肺功能有明确的改善

         本组肺减容术后第一秒用力呼气量(FEV1) ，最大用力呼气量(FVC)明显改善，说明本组病例减容术后肺的活动及肺功能有了客观上的改善；总气量(TLC)，功能残气量(RV)的百分比明显下降，说明了本组病例减容术后肺气肿的肺残气增加情况有了客观上的逆转和明显下降，肺气肿的病理生理得到了改善。

         2.2、肺减容术改善了患者肺的顺应性：

         肺气肿的主要病理生理改变之一是肺动态顺应性的降低，肺静态顺应性的增高。肺顺应性是肺组织的弹性组织弹性力最直接的一项指标，也是代表肺气肿进展程度的最直接的一项指标，它的变化性直接代表了肺气肿的恶化或好转。我们的统计分析表明,术后动态顺应性的增高说明肺气肿的病理生理有所逆转，这是肺减容术能改善肺气肿的病理生理的最直接数据。该项数据的相关资料国内外仍未见相同的报道。

         2.3、肺减容术后动脉血中氧的压力升高, 二氧化碳压力降低，直接可以缓解肺气肿患者的呼吸困难，活动能力改善。

         我们发现术后2，6个月血氧分压比术前均有统计学上的显著性差异升高，术后2，6个月动脉血二氧化碳分压比术前均有统计学上的显著性差异性降低。这与国外研究相似。

         2.4、肺减容术可以改善术后6分钟步行距离

          6分钟步行距离是评价呼吸系统疾病严重程度的一个重要指标。我们研究显示肺减容术后6分钟步行距离较术前有明显提高。

         2.5、肺气肿减容术后膈肌的有效初长有所回复，膈肌的收缩功能部份恢复和呼吸功的变化。

        肺气肿时胸廓前后径增大，肋骨变平，使肋间肌静态长度缩短，也使收缩力减弱，造成呼吸功显著增加。呼吸功增加造成呼吸肌对能量的需求增加。在低氧而且需要增加通气时，能量供给不充足，造成呼吸肌疲劳。随时间推移肌节数量减少，肌节长度又延长，这种适应性改变有利于恢复最佳的收缩能力。但过度充气造成的几何学异常难于纠正。因此不能满足机体的通气需求。
        所有以上呼吸肌的功能减弱都是因为肌纤维的过度机械延长所致，也只有机械缩短方能使之恢复最佳的收缩能力。肺气肿减容术正是达到肌纤维机械缩短的手段之一。

        3、肺减容术与肺移植的互动策略

         如今对一些别无选择但又不太适宜做肺移植的患者来说双肺减容术不失为一种肯定途径：先行肺减容术，以后有可能再做肺移植。还有些病人因为生存期短，不能等到预期的肺移植，这时可行肺减容术作为一种过渡措施。

         4、效果

         肺减容术效果：

         目前肺减容术的手术死亡率（术后30天内）4%--7%，比Brantigan的结果有很大的进步。α1-蛋白酶抑制因子缺乏的患者做肺减容术的效果不如吸烟引起的肺气肿。大多数外科医生认为只有不均匀性肺气肿的肺减容术效果很好，均匀分布型肺气肿术后效果比主要在上叶的肺气肿差很多。
        肺减容术在肺功能改善方面已经取得了实质性的进展，FEV1升高，肺总量TLC和残气量RV均降低。一般情况下术后FEV1在2.5年内能提高50～60%。在术后头一年内FEV1改善更加明显，然后会逐渐降到刚才提到的水平。TLC和RV的下降提示过度充气的有效控制。此外，运动耐受能力的提高可部分归因于膈肌几何外形和功能的恢复，据此，胸腹压力阶差恢复正常，增加了右心静脉回流。
        手术目标除了提高潮气量外，还有摆脱氧疗和激素依赖，但这两方面需要很长时间。68%的手术病人书后半年内可不用吸氧，其中又有85%可随之逐渐减少激素量。目前还没有相关技术能够动态检测肺容量。

         5. 成本～效益分析

          作者本组所处理的术前氧依赖29例全部脱氧。手术时间3～5.3h，平均4h。胸管置留时间2～8d，平均3.5d。术后住院时间10～40d，平均20d。失血量100～400ml,平均150ml，5例术后输血。92例肺减容术中, 围手术期死亡3例，病死率为3.%。1例术中发现胸膜广泛粘连，大部分肺组织纤维碳化致手术失败。
         笔者本组患者双侧手术平均住院总费用5.2万，单侧手术平均住院总费用3.2万。肺减容术中支出最大的是自动切割缝合器材料费用，每侧胸腔镜手术约需要8-10个，切割缝合钉支出约2-3万人民币，连同牛心包或生物蛋白胶以及综合治疗费支出，单侧肺减容术费用比双侧便宜近一半。目前我国城市人群小康、乡镇人群温饱的情况下，更多患者和医师，尤其是内科医师，更易接受3万元左右人民币住院费支出以先解决眼前问题，较难接受6万元左右人民币住院支出以解决远期需要。
         在美国肺减容术的平均费用是26669美元，肺减容术住院时间为13～22天。研究显示如果有10%的肺气肿患者实施LVRS，那么总费用将超过4.6亿美元。
         肺减容术作为一种新技术还没有专门的最新医疗术语编码，所以起初是在美国医疗保险内可补偿的。通常被归列为多处楔形切除术或肺大疱切除-折叠术。最后由于国家医疗保险政策还没到位，这类资金管理就由地方或个人承担，自然就不可避免出现这种手术临床推广普及的区域不平衡。

         6、广州呼吸疾病研究所对中国人肺减容术的经验与评价
        终末期肺气肿的以往根治疗法是肺移植手术，现在多了一个选择是进行肺减容手术。前者以60岁以下患者为适合年龄组，而后者则多以60岁以上为适合年龄组。减容手术可以有效地改善肺组织的弹性和机体的氧合状态，提高病人的运动能力和生活质量。
         本研究所是对自愿者进行肺气肿减容手术的多因素定期研究。
         根据本组的研究结果，内科系统服药治疗无效的晚期肺气肿患者，有主观呼吸困难症状，在第一秒用力呼气量小于35%,最大用力呼气量小于75％；总肺容量大于130%；功能残气量大于230%时， 在心功能失代偿前，无其他肺感染和手术禁忌证时，用微创切口进行肺气肿组织的部分切除，减小肺的容积，引起患者机体发生如下改变：
        1.生理上可以明确地降低肺内源压力，缓解小气道的痉挛；减小肺容积，增加肺的动态顺应性和弹性；去除肺的死腔组织，增加实际氧的交换面积，改善肺的血流分布；提高膈肌和呼吸肌群的收缩功能,从而明显地改善病人的肺功能。
         2.客观上肺功能主要在第