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        1、概述

         随着胸腔镜器械和外科技术的发展以及并发症率的下降，大部分纵隔的肿瘤和外科性疾病都可以用胸腔镜完成，受到越来越多患者和医师喜爱。

         纵隔腔在解剖学通常分为上、下纵隔。下纵隔又分为前、中和后纵隔。纵隔腔的部位与其所生长的肿瘤分类有很重要的关联。为了能突出分隔区部分在临床上的诊断作用, 又将纵隔腔分成前区、脏器区及两侧脊柱旁沟区。前区起自胸骨内侧至大血管和心包膜前缘, 两旁延伸至壁层胸膜, 上下延伸由胸廓入口至膈肌。脏器区起自前区后缘至脊柱中央, 上下左右与前区相同。脊柱旁沟区指脊柱旁两侧的潜在空间和所附的肋骨区间。这种分法与常见纵隔肿瘤，关系如图示。

         2、适应证

         胸腔镜纵隔手术可用于肿瘤的病理学取材、肿瘤的分期、以及对纵隔腔病变诊断不明时的探查等诊断过程，也可用于对纵隔实质性良性肿瘤(< 5 cm)切除等，以及部分恶性肿瘤的切除。

        3、切口及体位

        纵隔肿瘤的胸腔镜切除术切口及体位选择变化较大, 它按照纵隔肿瘤的部位以及手术前检查所提供的信息而定。同样选择胸腔镜手术三个0.5-1.5的切口，但实质性良性小肿瘤手术的切口应切与肿瘤直径相仿但略小约1 cm, 以方便取出肿瘤。

        4、手术

        4.1、纵隔淋巴结切除

        虽然X光，CT，MRI已有足够的进步，可对纵隔肿物和肿大淋巴结的性质作出临床评价，但确诊仍只能由细胞病理学决定。CT引导经皮穿刺活检和纤支镜经气管穿刺活检已能对部份选择性患者作出准确的细胞病理学诊断，但Ribet 和Cardot 统计有40%诊断不明的纵隔肿物和淋巴结患者经上述处理后无法取得细胞病理学诊断而需要胸外科手术确诊。

        纵隔肿瘤和肿大的淋巴结的病理学取材、肿瘤的分期以及纵隔腔的探查方法与肺部病变的方法相同。

        4.2、前纵隔肿物和囊肿

         纵隔良性畸胎瘤，纵隔异位甲状腺，胸内甲状腺肿，胸腺囊肿，重症肌无力的胸腺，I期胸腺瘤都是胸腔镜手术的适用对象。1992年R.J.L和他的同事最早发表有关胸腔镜切除良性小前纵隔肿物文章。1994年Prinz，1995年Smythe，1996年Furrer和Gullstrand先后发表胸腔镜切除纵隔异位甲状腺和胸内甲状腺肿文章，认为胸腔镜切除的效果完全等同于传统开胸手术。1997年Hirano和 Shimizu，1998年Shibata及 1999年Shields和 Immerman等也先后撰文认为胸腔镜切除甲状腺囊肿疗效不亚于传统开胸手术。

         Cooper和Micael J.Mack等一致认可如果胸外科医师的胸腔镜手术娴熟，对重症肌无力的胸腺，I期胸腺瘤或囊肿均能作全胸腺切除，则这种方式完全可以接受。1992年R.J.L首先报告用胸腔镜对I期胸腺瘤和胸腺的不完全切除，追踪8年末见残留胸腺有肿瘤复发。1994年Roviaro，1996年严秉泉和Micael J.Mack及2000年何建行等先后发表胸腔镜切除重症肌无力的胸腺，I期胸腺瘤或囊肿均作全胸腺切除的文章，认为认真选择患者，仔细地操作也是可以进行全胸腺切除的，手术效果不亚于传统开胸手术。但如术中发现胸腺瘤具有侵犯邻近组织等恶性征或发现胸腔镜完全切除胸腺困难，则应即改为胸骨正中切口手术或前外侧切口手术。

         4.3、后纵隔神经源性肿瘤

        后纵隔和椎旁的肿瘤绝大部份是神经源性肿瘤，其中90%以上是良性神经纤维瘤和神经鞘膜瘤，神经节细胞瘤或称星形胶质细胞瘤等；主要的治疗手段是手术切除，少见复发。成人中恶性很少，主要是恶性纤维神经瘤和神经节胚细胞瘤等。恶性后纵隔神经源性肿瘤主要的治疗手段也是手术切除，但预后不理想。

        1992年R.J.L首先报告用胸腔镜切除后纵隔神经源性非哑铃型肿瘤，肿瘤直径从7～13cm不等，平均手术时间65分钟，平均住院时间2天，末见并发症。1995年Heltzer等报告椎板切除术成功通过胸腔镜结合椎板切除术切除后纵隔神经源性哑铃型肿瘤，同年Vallieres等报告通过胸腔镜结合显微外科技术切除4例后纵隔神经源性哑铃型肿瘤。

         4.4、支气管、心包囊肿切除和心包积液

         支气管和心包囊肿多见于成人常规体检时发现，大多数无自觉症状。通常CT扫描发现稀薄化低密度囊状影就能明确诊断。1994年Schwarz， Furukaw和何建行等以及其后1996年 Mouroux等先后报告了用胸腔镜切除支气管囊肿和心包囊肿。

         通常明确的单发小支气管和心包囊肿年轻患者可建议定期CT追踪，不必急于手术。但以下情况建议手术，如果单发支气管囊肿和心包囊肿诊断不明确，囊内物密度高，囊肿分为小腔，以及囊肿有临床症状或感染者。

         心包积液中以恶性心包积液多见，Gregory等报告约占30-50%；其次为结核性或先天的心包积液。对乳腺癌或淋巴瘤等恶性心包积液患者，因解决恶性心包积液对血流动力的影响后患者平均寿命明显延长，1993年Mack等主张对非肺癌恶性心包积液患者作胸腔镜广泛心包切除。而先天的心包积液患者因其易复发性也推荐广泛心包切除术。当然如心包积液患者血流动力学的指标不稳定，应先作心包穿刺留置静脉管作引流减压，使生命指征稳定后作胸腔镜心包切除术。

        胸腔镜同样可以进行胸腺囊肿，重症肌无力的胸腺，I期胸腺瘤切除术以及纵隔良性畸胎瘤，纵隔异位甲状腺，胸内甲状腺肿切除术。

         4.5、术后处理

         胸腔镜纵隔手术术后患者处理与传统开胸手术相同, 因创伤小，术后胸腔引流液更少, 其伤口疼痛多来自胸管, 可尽早拔除胸管。

 5、评估

         胸腔镜纵隔手术在肿瘤的病理学活检、肿瘤的分期、 纵隔腔的探查最为适用，通常1个小切口就可以完成病理学取材, 而针型微镜的出现完全可以达到10mm镜的取材要求而渐广为接受。如纵隔肿瘤接近大血管、气管、食管和与重要脏器严重粘连者, 除非在胸腔镜下可以解剖清楚,逐层剥进,与周围组织关系也清楚成像,否则不能太贸然完全在胸腔镜下进行操作,时刻谨记安全第一,此时可加做小切口完成手术为宜。