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         现代超声心动图技术为临床和科研提供了大量有用的信息，但随着设备的改进和医疗技术的进展，对超声检查提出的要求越来越高。目前VSD的介入治疗主要应用于膜周部和肌部VSD，然而VSD分型诊断中的最关键结构——室上嵴的超声显像不十分明确，流出间隔缺损的超声心动图表现往往与膜周部VSD相似，因此超声心动图可能会对VSD分型判断错误。
        因此介入治疗需要更精确地超声显像，本研究探讨VSD的分型及相关的解剖结构超声显像，使用超声心图选择合适的病例进行导管介入治疗。
        资料与方法
        本组资料来源于2003年4月~2004年12月广东省心血管研究所，膜周部室间隔缺损（VSD）患者99例。经超声心动图筛选和患者同意的39例行经皮导管堵闭治疗，男18例，女性21例，年龄15~54岁，平均年龄26±10岁。2例合并继发孔房间隔缺损，1例合并动脉导管未闭，同时使用导管堵闭治疗。2例为外科手术治疗后残余的室水平分流。
        使用Sequoia C256、Vivid7和HP5500型彩色多普勒超声诊断仪筛选导管介入治疗病例。主要使用TTE，其中1例TTE显示有困难的患者使用经食道超声心动图检查（TEE）。入选的室间隔缺损患者均为膜周部室间隔缺损，超声心动图首先确定VSD的大小、位置以及室间隔缺损与主动脉瓣之间的关系，除外的患者包括双动脉下的室间隔缺损、室间隔缺损直径大于10mm、室间隔膜部瘤基底直径大于10mm合并瘤体多个破裂口、缺损口距离三尖瓣隔瓣小于2mm和有血流动力学意义的主动脉瓣返流（返流面积大于1.50cm2）。室间隔缺损口与主动脉瓣之间的距离不作为入选的标准。
        超声心动图显示膜周部室间隔缺损后，在非标准的短轴切面上显示室上嵴隔束附着点，根据膜周部室间隔缺损右室侧开口的位置，分为膜周流入部和膜周流出部室间隔缺损，如果开口位置在室上嵴隔束附着点之下，称为膜周流入部室间隔缺损，开口位置在室上嵴隔束附着点之上，称为膜周流出部室间隔缺损。在二维超声心动图显像的基础上，联合使用彩色和连续多普勒评价室间隔缺损的射流。
        根据左心室造影检查测量室间隔缺损的大小来确定室间隔缺损堵闭器的大小，所有患者均采取四腔心投射角度造影，如果对室间隔缺损显示不理想，再加右前斜位造影，膜周流出部室间隔缺损患者增加左侧位造影。使用造影测量的室间隔缺损直径加上0~2mm来确定堵闭器的大小。如果上述造影显示的室间隔缺损的图像不清晰，我们采用超声心动图测量的室间隔缺损直径加上0~2mm来确定堵闭器的大小。
        同期外科治疗60例单纯的膜周部VSD患者，男性36例，女性24例，年龄15~49岁，平均年龄27±9岁。外科手术治疗的患者包括所有类型的膜周部室间隔缺损，其中一部分是经过超声心动图筛选不适合导管介入治疗的患者。
结果
        导管堵闭膜周部室间隔缺损患者的临床和超声心动图检查资料表1。39例患者中有35例导管堵闭获得成功，成功率为89.7%。
        39例患者超声心动图测量的左心室舒张期直径为38-58mm，平均45.9±5.2mm，堵闭术后1个月复查左心室舒张期直径为36-55mm，平均43.0±4.8mm。VSD最大直径为2.4~9.9mm，平均4.6±1.6mm。如果合并室间隔膜部瘤，考虑堵闭基底部时，室间隔缺损的直径为膜部瘤的基底部直径，如果考虑堵闭单个膜部瘤部位的破裂口时，室间隔缺损的直径为破裂口的直径。共有8例合并室间隔膜部瘤，其中4例室间隔膜部瘤显示2个以上的破裂口。心尖五腔心切面显示室间隔缺损与主动脉瓣之间的距离为1.2~10.5mm，平均4.0±2.7mm。
        32例放置美国Amplatzer偏心性室间隔缺损堵闭器，3例放置深圳先健公司等心圆室间隔缺损堵闭器，堵闭器大小4~14mm，平均7.0±2.6mm。超声心动图测量的VSD最大直径与堵闭器的大小有直线相关关系（r = 0.89，P<0.001）。堵闭器大小与超声心动图测量的VSD最大直径的差值为0~8.0mm，平均2.2±1.6mm。本组8例合并室间隔膜部瘤的患者，7例采用除堵闭器膜部瘤的基底部的方法，1例因为基底部直径过大且为单个膜部瘤破裂口，因而采用堵闭膜部瘤破裂口的方法，将堵闭器放置在膜部瘤内。
        在成功堵闭治疗的35例患者中，7例为膜周流出部室间隔缺损，28例为周流入部室间隔缺损。导管堵闭治疗前有5例（14.3%）彩色多普勒显示无血流动力学意义的主动脉瓣返流，堵闭治疗成功后有11例（31.4%）显示无血流动力学意义的主动脉瓣返流，堵闭前后的差异有统计学意义（P<0.01）；其中膜周流出部室间隔缺损由1例增加到2例（14.6%），膜周流入部室间隔缺损由4例增加到9例（32.1%），两者之间的差异无统计学意义（P>0.05）。
         手术后24~48小时TTE显示，成功堵闭的35例VSD患者中右4例（11.4%）室水平残余低速（<3.0m/s）左向右分流，2例（5.7%）出现一过性房室传导阻滞（1例为三度，1例为二度一型），均在术后3天内恢复正常，其中1例患者的室间隔缺损与三尖瓣隔瓣之间的距离为1.6mm。手术后1个月复查，仅1例（2.9%）见室水平残余分流。
        本组共有4例导管堵闭治疗不成功，1例因超声心动图检查将双动脉下室间隔缺损误诊为膜周流出道型室间隔缺损，导致导管堵闭不成功；1例导管损伤主动脉窦部，导致主动脉与右心室交通；1例2次放置补片后均滑到右心室而放弃导管堵闭治疗；1例左心室造影检查后，显示VSD位置过于靠近主动脉瓣而放弃导管堵闭治疗。这4例患者后来均进行了外科手术治疗。
         外科手术治疗的VSD患者，4例（6.7%）术后（5~7天）第一次TTE检查有少量的心包积液，4例（6.7%）显示室水平残余小分流，术后1个月复查，1（1.7%）例见室水平残余分流，与导管堵闭治疗的差异无统计学意义（P>0.05）。
表1  导管堵闭膜周部室间隔缺损患者的临床资料
 
讨论
        导管堵闭膜周部VSD最吸引人的地方是不需要开胸手术，但不是所有患者都适宜导管堵闭治疗，需要缺损的位置、大小和形态适合的选择病例。超声心动图（UCG）在病例选择、术中指导堵闭器的放置和术后疗效评价中起重要的作用。
        由于心脏的膜部结构较小，且心脏右纤维三角部位结构复杂，加上室间隔缺损的分型诊断比较混乱，主要是根据病理解剖来分型，例如右室心尖部到三尖瓣前瓣和隔瓣交界部位的假想连线，在超声心动图检查中就很难确定，很多超声工作者对室间隔缺损的分型诊断感到迷惑，因此作者认为使用室上嵴隔束附着点位置区分右心室流入和流出道比较容易理解，在具体操作上也容易统一，实际上室上嵴隔束走向与右室心尖部到三尖瓣前瓣和隔瓣交界部位的假想连线也比较接近。
         以上分型对指导导管堵闭治疗有重要意义，因为膜周流出部室间隔缺损在嵴上型室间隔缺损中占相当大的比例，这种类型的缺损与双动脉下的缺损不同，与肺动脉瓣之间有肌性的组织隔开，尽管左心室造影检查显示这种类型缺损的位置较高，右心室侧开口往往在主动脉瓣水平或以上，与双动脉下的室间隔缺损可能难以鉴别，但超声心动图在鉴别这两种类型上有明显的优越性。我们的经验认为这种类型的缺损适合导管堵闭治疗，而且操作方便，因为不会受到三尖瓣瓣下结构的影响。
        因为膜周流出部位室间隔缺损的位置紧邻主动脉瓣，普遍认为这种类型的缺损堵闭治疗后，可能容易导致主动脉瓣返流，但本组7例成功堵闭的患者，均未见血流动力学意义的主动脉瓣返流。实际上从左心室面观察膜周流出道型室间隔缺损与主动脉瓣之间的关系和相当部位的膜周流入道型室间隔缺损无差别，紧邻主动脉瓣环。由于在右心室面开口位置的不同，左心室造影检查出现较大的偏差，这种主动脉瓣下的膜周部室间隔缺损仅适合使用偏心性堵闭器。
        本组导管堵闭治疗后，彩色多普勒显示无血流动力学意义的主动脉瓣返流患者增加，但膜周流出部和膜周流入道部室间隔缺损之间的差异无统计学意义，说明无血流动力学意义的主动脉瓣返流患者增加与膜周部室间隔缺损的类型无关，心导管堵闭过程可能增加无血流动力学意义主动脉瓣返流的发生。
        本组资料中，超声心动图检查误诊1例室间隔缺损的分型，将双动脉下的室间隔缺损诊断为膜周流出道型室间隔缺损，主要是双动脉下的室间隔缺损导致主动脉和肺动脉窦部脱垂，遮盖了室间隔缺损，二维超声难以显示室间隔缺损，彩色多普勒仅能显示沿着脱垂主动脉窦部行走的射流，因而导致误诊。
        2例一过性房室传导阻滞的出现，可能是室间隔缺损与三尖瓣临近或放置的堵闭器过大，导致堵闭器对传导系统的压迫所致，因为其中1例患者的室间隔缺损与三尖瓣隔瓣之间的距离小于2mm。文献报道如果膜周部VSD过于接近三尖瓣可能出现完全性左束支传导阻滞。