肺栓塞的抗凝和溶栓治疗

随着人们对肺栓塞认识的提高，急性肺栓塞在临床上越来越常见。而急性肺栓塞一旦确诊，就应该对患者进行危险度分层，根据患者的血压、血清标记物、右心功能等分为高危、中危和低危。高危和无明显出血倾向的中危患者进行溶栓治疗，低危和部分中危患者只进行抗凝治疗。对所有急性肺栓塞患者一旦确诊就要给予抗凝治疗，早期抗凝治疗是降低住院死亡率的关键所在。

目前，抗凝药物主要有以下几类：⑴普通肝素：根据APTT调整用量，注意防治HIT。⑵低分子量肝素：100 U/kg bid ih，肾功能不全者慎用。⑶磺达肝癸钠：5～10 mg qd ih。⑷立伐沙班、比伐卢定等新型抗凝药物。⑸华法林：起始剂量为2.5～3.0 mg/d，3～4日后开始测定INR，INR稳定在2.0～3.0后停止使用肝素，继续予华法林治疗，并根据INR调整用量。

在治疗中，抗凝治疗时间应讲究个体化：⑴危险因素可短期内消除者，抗凝治疗3个月。⑵栓子来源不明的首发病例，给予抗凝治疗至少6个月。⑶特发性或合并凝血因子异常者，需长期抗凝。⑷复发性肺血栓栓塞症或合并CTEPH（慢性血栓栓塞性肺动脉高压）者，需长期抗凝。⑸D-dimer持续升高者应持续抗凝。溶栓治疗可以溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率，降低PTS和CTEPH的发生率。

目前，溶栓药物主要包括：

⑴尿激酶(Urokinase) ：2008年欧洲心脏病协会（ESC）推荐方案为先给负荷剂量4400 U/Kg 10分钟内输入，再维持量4400 U/Kg/h 维持12小时～24小时。其快速给药方法为3000000 U 超过2小时内输入。

⑵重组组织型纤维酶原激活物（rt-PA）：100 mg 2小时或0.6 mg/kg 15分钟（最大剂量50 mg）。