心律失常的治疗

围术期心律失常的病因及诱因较多，发作突然、多变，其临床严重性不一。因此，发现有  心律失常时，若其血流动力学尚稳定，除较严重的心律失常，如复杂性室早、各种心动过速、  室速、室颤或传导阻滞，以及心率超越45—130次／min范围之外者，可暂不给予用药，而应  对心律失常的类型、出现时间、发生原因及诱因，以及各项监测资料进行全面分析，判断心律  失常的性质，权衡用药必要性及利弊，以决定是否需立即用药。    心律失常的分类常习惯地分为室上性和室性心律失常，或分为心动过缓和心动过速。  以下按心律失常的发源部位论述其治疗原则。有关心律失常的心电图表现、病因；抗心律失  常药物的作用及用法；心律失常的电治疗等，请参阅各有关章节。围术期病人，由于病情不 稳定，经口服药不便，以及希望能尽早获效，故抗心律失常药物多先选择静脉给药，待病情稳定后再改用口服法。    (一)窦性心律失常    窦性心律的正常心率范围为60～100次／min，心电图显示P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联直立，  aVR导联倒置。P—R间期为0．12—0．20s。窦性心律失常主要有以下几种表现：①窦性心  动过速：窦性频率>100次／min。若心率不超过130次／min，血压尚在正常范围，可暂不给予  药物治疗，查明可能原因，特别是缺氧、低血容量、电解质紊乱等，如经相应处理后仍不好转，  可使用p—受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫革等缓慢静脉给药以减慢心率；若伴有心衰者，则  给毛花苷C(西地兰)静注。②窦性心动过缓：窦性频率0．12s。QRS波与窦性心律者相似，大多为不完全性代偿间歇。房早发生较早，因房室结未脱离不应期而出现干扰致其后无QRS波；或PR间期延长；或其后Q1RS波变宽，后者称为室内差异性传导。一般房早多不需治疗，也可给予镇静药、p—受体阻滞剂或其他抗心律失常药。若房早频发或有明显症状，以及防止发展为其他快速性心律失常，可用普罗帕酮、维拉帕米或莫雷西嗪等。    2．房性阵发性心动过速  可分为三种：①阵发性房性心动过速：是在心房、房室结或旁道形成折返环，房率为160～250次／min。窄的QBS波群较为规则，常可突然终止。常发生在器质性心脏病人。围术期发生持久性房速很少，可用洋地黄、腺苷、维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮等药物终止发作。如房速经药物治疗后无效，症状加重，血流动力学恶化，可考虑电击除颤、射频消融治疗。对应用洋地黄中毒及低钾所致者，则停洋地黄及补钾。②自律性房性心动过速：系由异位自律性增高所致，房率在160—250次／min，可伴有2：1房室传导阻滞，常见于洋地黄中毒或严重心脏病。刺激迷走神经不能终止发作，可资与阵发性房速者鉴别。洋地黄中毒者应停用洋地黄，适当补钾，用药同上。③紊乱多源性房性心动过速心电图常为多种形态的P，波，节律不规整，QRS波常呈差异传导。多见于慢性阻塞性肺部疾病和充血性心衰的老年人；治疗原发病，补充钾盐和镁盐可抑制心动过速，也可用异搏定、胺碘酮等。    •  (三)心房扑动  房扑频率为250—350次／min快速而规则，常呈连续的锯齿状波形；QRS波形态及时限多正常，也可稍有差异；室率因房室传导阻滞的程度而不齐。常见于风心病(尤其在二尖瓣病变)、冠心病、肺心病及心肌病较多见，在围术期的病人也不少见，偶见于无心脏病者。先控制过快的室率，可用维拉帕米(异搏定)或毛花苷C(西地兰)等，部分病人可转复为窦性或变成房颤；室率不快者，也可用奎尼丁、普罗帕酮、胺碘酮或索他洛尔转复房扑和预防复发。最有效的疗法是使用直流电复律终止房扑，但对已使用大剂量洋地黄者则不宜使用。  (四)心房颤动  心房颤动是很常见的一种房性心律失常，在老年人中尤其常见，并随着年龄增大而增加。房颤多见于风湿性心脏病(尤其是二尖瓣病变)、缺血性心脏病、甲状腺功能亢进、高血压病；在房间隔缺损、心包炎、慢性肺疾病、心肌病、充血性心衰中也较常见，也可发生在情绪激动、手术后、酒精中毒、急性缺氧、高碳酸血症、脑血管意外等情况下。在无心脏病基础上发生的房颤，称为孤立性房颤。由于房颤时心房频率呈极快速的乱颤，失去了有效收缩，使心排血量下降25％甚至更多，易形成附壁血栓。如室率较快(>150次／min)易引起心力衰竭和心绞痛发作，致使病情恶化；室率接近正常时，患者可无不适主诉。房颤分为阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。阵发性房颤是房颤持续数小时或数天，一般不超过两周，可自行转复为窦性。持续性房颤是指房颤持续数月而不超过一年，不能自行转复为窦性，需药物或电复律。永久性房颤是指房颤持续一年以上，药物或电复律失效。阵发性房颤和持续性房颤伴快速室率症状严重者，首先应给予毛花苷C静注控制心率。一般可应用洋地黄、p受体阻滞剂、钙拮抗剂控制室率在60—100次／min；合并预激综合征禁用洋地黄和钙拮抗剂。可用奎)ET、普罗帕酮、胺碘酮或索他洛尔转复窦律，亦可给予电复律。永久性房颤多不能转复为窦律，或即使能复律也不能长时间维持窦律。故一般只需控制室率在正常范围，长期给予抗血小板聚集药(如肠溶阿司匹林)。    (五)房室交界区性心律失常    1．房室交界区过早搏动是指在窦性冲动之前  房室交界区自律性增高发放提前冲动所引起的早搏。心电图特点：有提前出现的QRS波和逆行P波。QRS波与窦性相同；逆行P波可在Q11S波之前(PR间期<0．12s)、之中或之后(RP间期<0．20s)。一般无需应用抗心律失常药物治疗。    2．房室交界性逸搏及逸搏心律  前者为在一个较窦性周期更长的心室间歇之后出现一、二个逸搏心搏；后者为出现连续多个逸搏心搏。见于血钾过高、洋地黄或奎尼丁中毒，窦房结或心房损伤或病变所致。主要为病因治疗，如心率过慢，需用异丙肾上腺素静滴以提高窦率，改善房室传导，必要时可安装起搏器治疗。    3．加速性房室交界区性心动过速  是由房室结区自律性增高所致，QRS波形态正常，心率70—140次／min，心动过速发作和终止时的心率逐渐变化。常见于洋地黄中毒，心肌炎及急性下壁心肌梗死。主要针对病因治疗，如洋地黄中毒应停用洋地黄；因该类心动过速能自行消失，一般可不使用抗心律失常药，必要时可用奎尼丁、普罗帕酮或胺碘酮。    4．阵发性室上性心动过速  是较常见的心律失常，患者多无器质性心脏病，心电图表现为QRS波形态正常，心律规则，无预激波。大部分由折返机制引起，折返可发生在窦房结、心房和房室结；亦可以房室结和房室旁道形成的房室折返。房室结折返性心动过速和隐匿旁道参与的房室折返性心动过速占室上速的绝大多数(90％)。    1)房室结折返性心动过速  其发生与房室结双径路有关。根据前传心室的路径不同分为两型：慢快型和快慢型。发作时的治疗取决于病人心脏的基础情况及症状，轻者刺激迷走神经如行颈动脉窦按摩、Valsalva动作、诱导恶心、压迫眼球等方法可终止心动过速；无效者应用洋地黄、腺苷、普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮多能终止心动过速；如伴有严重的血流动力学障碍，应立即给予直流电复律。对发作较频者可采用射频消融根治。    2)房室反复性心动过速  由隐匿性旁道参与形成的折返环，如有房室或室房阻滞时心动过速即终止。可分为前传型和逆传型。前传型的QRS波形态正常；可发展为心房扑动或心房颤动。逆传型者的QRS波宽大畸形，起始部有预激波，窦性心律时亦有预激波的典型表现。急性发作时的治疗方法与房室结内折返性心动过速相同。    (六)室性心律失常    1．室性早搏  是由希氏束分支以下异位起搏点提前产生的心室激动。其QRS波宽大畸形，时限常≥0．12s；ST段及T波方向与QRS波主波方向相反；其前无相关的P波；多数有完全性代偿间歇。室性早搏可见于正常人，因机械、电和化学刺激或感染所诱发，精神情绪紧张、烟茶过量而促发；各种器质性心脏病，尤其是病情变化及手术时常有室早发生。无器质性心脏病的室早，多可不用抗心律失常药；如有症状，主要为消除症状和诱因，亦可选用Ⅱ类或IB类抗心律失常药物。如有器质性心脏病，且室早性质属复杂高危者，应积极应用利多卡因、胺碘酮或普罗帕酮(心律平)、美西律(慢心律)或莫雷西嗪控制室早，并积极治疗原发病。目前认为对此类病人长期使用小剂量胺碘酮或p—受体阻滞剂治疗者，可改善心肌梗死后室性早搏患者的预后。    ，    2．室性逸搏  是在一个较长的心室间歇之后出现一个宽大畸形的QRS波，时限常≥0．12s，该QRS波前无相关P波，其后可有逆行P波；可与窦性激动形成室性融合波。室性逸搏连续出现三次或三次l~2_k称为室性逸搏心律，其室率缓慢，常<40次／min，RR间期匀齐。室性逸搏和室性逸搏心律常发生在窦房结、心房、交界区起搏点自律性降低，或有房室传导阻滞等情况下，多见于有器质性心脏病患者，尤其是病情较严重或进行心内病损矫治后的病人，应及时给予阿托品或异丙肾上腺素治疗，以提高心率，预防病情恶化，严重者应及时植入心脏起搏器。    3．加速性室性自主心律  心电图表现为连续三个或三个以上宽大畸形的QRS波群，时限≥0．12s，室率常为60—110次／min，节律不规律或规律；其前无P波，其后可有逆行P波。心动过速的开始和终止呈渐进性；当窦率加快时，加速性室性心律被抑制。常见于下壁心肌梗死、洋地黄中毒、完全性房室传导阻滞、低血钾等，因发作多为短暂或为间歇性，不影响预后，一般不转变为心室颤动，治疗病因，常不需抗心律失常药物，也可给予阿托品提高窦性心率以消除加速性室性心律，必要时亦可使用利多卡因、胺碘酮等药物。    4．室性心动过速  是一种严重的心律失常，其心电图特点为连续出现三个或以上快速宽大畸形的QRS波群，室率常为120—250次／min；RR间期可稍有不齐；QRS波频率较P波者为快，PR间期不固定。室速多见于急性心肌梗死、慢性缺血性心脏病、心肌病、风湿性心脏病、二尖瓣脱垂、洋地黄中毒等，偶可发生于无器质性心脏病者。对无器质性心脏病发生的室速如系非持续性室速(即发生持续时间<30s，连续出现的QRS波数目<100次／min)，且无症状，可密切观察，无需立即给药治疗。其他的室速发作后常伴有血流动力学障碍，均应给予治疗。当出现室速后，立即静脉给予利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮；如出现严重的血流动力学改变，应迅速给予直流电复律；如由洋地黄中毒者，不宜用电复律；应给予药物治疗。如对上述药物无效，室速反复发作或由联律间期极短的早搏诱发的室速，可给予维拉帕米(异搏定)治疗。积极治疗原发病，去除诱发因素(如低血钾、低血压、心肌缺血)，可长期给予p—受体阻滞剂、胺碘酮、索他洛尔预防室速发作，或植人心脏自动转律除颤器等方法。    5，尖端扭转型室性心动过速(TdP)  是指室速发作时，QRS波主波方向围绕基线扭转，并伴有频率和振幅周期性改变，持续时间长者可致阿—斯综合征发作，甚至导致猝死。TdP是多形性室速的特殊类型，频率常为200—250次／min，常由RonT现象的室早诱发；QT间期常明显延长，U波显著，T波宽大。TdP常发生于缓慢心律失常的基础上，如窦性心动过缓、房室传导阻滞等。QT间期的延长常可分为先天性和获得性两种：先天性QT间期延长综合征，包括常染色体隐性遗传伴先天性耳聋的Servell—Lange—Nielsen综合征或常染色体显性遗传，无先天性耳聋的Romano—Ward综合征等。可能由于交感紧张占优势或早期后除极化作用。TdP多发生于儿童及青少年，女性多见，情绪激动和运动易诱发。防治主要是避免情绪激动和剧烈运动等，给予p—受体阻滞剂治疗，发作时也可给予利多卡因和硫酸镁治疗。间歇依赖型TdP多发生于缓慢型心律失常、低钾血症、低镁血症及抗心律失常药物的不良反应(如奎尼丁晕厥)等所引起的继发性QT间期延长者，常有心动周期长短不一，TdP的发作与其前的长周期有关，常由长联律间期的室早诱发。主要是去除病因，并给予异丙肾上  腺素或起搏器治疗。QT间期正常的TdP，诱发TdP的室早联律间期亦不长者，可给予利多  卡因等治疗。诱发TdP的室早联律间期短至280—320ms，QT间期、T波及U波均正常者，  常无器质性心脏病，可给予维拉帕米(异搏定)治疗。    6．心室扑动和心室颤动  是致命性心律失常，心室扑动的心电图特点为规则、快速、大  振幅正弦图形，QaS波和T波分辨不清，频率约150—250次／min，持续时间常较短暂，易转  为心室颤动。心室颤动为QaS波及T波完全消失，代之以形态不一、大小不同、极不规则的  颤动样波形，频率约为250—500次／min。多发生于抗心律失常药物中毒、严重心肌缺氧、  缺血、电击伤、预激综合征伴快速室率的房颤及各种疾病的临终前；发作后患者立即意识丧  失、抽搐、呼吸停止甚至死亡，应迅速电击除颤及进行心肺复苏等抢救。    (七)预激综合征    预激综合征是指心房通过附加旁道提前激动心室，或心室激动反向提前激动心房。发  生预激的解剖学基础是存在于房室环上的房室附加旁道(kent氏束)、后结间束—希氏束旁  道(JfllrlL：~束)及结—室和束支旁道(Mahaim束)，而以由kent束引起者多见，其心电图特点  为：PR间期缩短(<0．12s)，QRS波时限延长(≥0．11s)，QRS波起始部粗钝(delm波)，继发性  ST—T波改变，称为Wolff—Parkinson—White(WPW)综合征。根据胸前导联QRS波形态及主  波方向可分为A、B、C三型。James型的心电图特点为：PR间期<0．11s，无预激波，ORs波时  间正常，PJ间期缩短，无继发性ST—T改变。当其并发房扑或房颤时，室率极其快速，易导  致猝死。Mahaim型的心电图特征为：PR间期正常，QRS波起始部有预激波，QRS波时间延  长，有继发性ST—T改变。预激综合征多发生于无器质性心脏病者(80％)，少数可发生于三  尖瓣下移畸形、二尖瓣脱垂及扩张型心肌病等。预激综合征本身不引起症状，若不伴有阵发  性心动过速，可无需治疗；但此类病例于进行胸内，尤其是心内手术时易引起心动过速发作，  并影响及手术过程，故应及时防治心动过速的发作。当通过旁道形成前向房室折返性心动  过速时，可刺激迷走神经终止发作，如无效，可给予腺苷、维拉帕米(异搏定)、p—受体阻滞  剂。当逆向房室反复性心动过速发作时(QRS波多宽大畸形)，可给予普罗帕酮、胺碘酮或索  他洛尔；如预激综合征并发房扑或房颤，出现血流动力学改变时，应立即给予电复律。禁用  洋地黄、钙拮抗剂。近年来射频消蚀旁道防治心动过速发作，疗效确切。    (八)房室传导阻滞    房室传导阻滞一般是指因房室交界区不应期延长所引起的房室间传导延迟或阻断。阻  滞部位可发生在房室结、希氏束及束支等不同水平。根据阻滞的程度而分为I、Ⅱ及Ⅲ度房  室传导阻滞。第Ⅱ度二型如有连续两个以上的P波或半数VA_k的P波因阻滞未下传至心室  者，称为高度房室传导阻滞。    房室传导阻滞呈阵发性和反复发作，并与心率变化有关者，常合并有束支阻滞，系由于  病理性的第三位相或第四位相传导阻滞引起，多有双侧束支病变。因心率增快而出现，Jb率  减慢而消失的房室阻滞称为第三位相阵发性房室传导阻滞。反之，于心率减慢时出现，Jb率  加快时消失的房室阻滞称为第四位相阵发性传导阻滞。    房室传导阻滞常见于急性下壁心肌梗死、病毒性心肌炎、急性风湿热、心肌病、洋地黄中  毒；传导系统退行性变，心脏介入检查治疗，以及心脏手术损伤等。第工度和第Ⅱ度一型亦  可见于正常人或运动员，这与迷走神经张力增高有关，若室率不慢，不需治疗。第Ⅱ度二型  和第Ⅲ度房室传导阻滞室率过慢，或有血流动力学障碍，应积极治疗；立即给予阿托品或异  丙肾上腺素治疗，必要时需用心脏起搏治疗，尤其是心内手术后出现者，以防室率进一步减  慢，导致严重后果。