跟腱完全短裂术后的康复护理

 跟腱完全短裂术后的康复护理

关键词  跟腱  完全断裂术  康复护理

跟腱断裂是一种常见损伤多发于青壮年，跟腱是人体最长最强大的肌腱之一。成人跟腱长约15cm,起始于小腿中部止于跟骨结节后面的中点。主要功能是跖屈踝关节，维持踝关节的平衡及跑跳、行走。在剧烈运动时跟腱可传递大于780kg的力量。近年来随着体育运动、全民健身运动的发展，跟腱断裂的产生率不断增加。目前提倡早期手术治疗，术后的康复护理也是非常关键的，特别是完全断裂的患者，术后如不能正确的康复锻炼，可发生跟腱再断裂，切口感染等并发症。我院于2004年至2006年共收治42例跟腱完全断裂患者。现报告如下。

1 临床资料
1.1 一般资料  本组共42例病人，其中男性33例，女性9例；平均年龄35岁，左侧30例，右恻12例；开放性断裂30例，闭合性断裂12例；患者均在1h-3d内行急诊手术。
1.2 术后处理  术后患肢均屈膝60°、踝跖屈30°长腿石膏托固定4周，再换膝下短腿石膏
固定2周后去除石膏，床上练习踝关节屈伸及小腿肌力，8周后扶拐下地练习行走，3个月后弃拐，避免剧烈运动6个月，6个月后可恢复体育活动。
1.3 术后并发症发生情况  本组病人术后发生跟腱断裂2例，发生率5.56%，均行2次手术，效果良好发生跟腱坏死感染1例，发生率为2.74%，经对症处理后愈合，恢复功能良好。

2 康复护理
2.1 早期（术后1-6周）  术后第一周患肢完全制动，伤口对症处置。第二周开始进行患足跖趾关节的跖屈和背伸活动及患肢股四头肌的等长收缩和放松练习，也可在床上于长腿石膏托下进行屈膝和踝关节跖屈的患肢抬高练习。述后2周拆线。术后3周拆去膝以上石膏，开始进行膝关节伸屈练习、及股四头肌力量练习；每日去掉石膏托、于跟腱区局部采用具有活血化淤的中药浸泡，每日2-3次，每次30分钟，浸泡后行超短波治疗，每次20-30分钟；同时进行跟腱按摩，提捏跟腱处皮肤，适当增加踝关节跖屈的活动度。术后6周进行踝屈伸活动训练，每日1-2次， 每次20-30分钟。此期应防止摔倒和突然蹬地的动作，如无医护人员的亲自指导，勿让病人用外力令关节过分背伸，以免造成术后跟腱的牵拉损伤或断裂。
2.2 中期（术后7周-3个月）
2.2.1 进行全面功能锻炼。  术后2-8周去除石膏托穿鞋行走，除继续进行练习外，可扶拐支撑，行走时足底与鞋底间垫1块由10层薄片组成的高约3cm的足跟垫，每2天撤去1片薄片，使后跟逐渐减低至全足掌着地行走，练习踝关节曲伸活动。使踝关节活动范围完全正常。首先，可练习小腿三头肌的力量，如双足提踵，然后增加患肢负担，再逐渐过渡到单足提踵及小范围内蹲起练习最终恢复正常人应有的活动功能。进行此期仍要防止突然摔倒引起跟腱的突然牵拉.
2.2.2 进行局部按摩。  去除石膏托后，进行踝关节周围局部按摩，皮瓣区以揉法为主，力量由轻到重，持续15分钟，2次/天.
2.2.3 应用关节松动术。  应用关节松动术的II-III级手法松动踝关节，手法要达到痛点，但不要超过，治疗要平稳、有节奏持续30秒，每一方向的手法反复操作1分钟，2次/天。
2.3 后期（术后4-6个月）  继续练习单足提踵，矫正残留的踝关节跖屈和背伸障碍，进行全足掌慢跑，逐渐恢复踝关节灵活性和小腿三头肌力和围度。此期要注意活动量不可过大，6个月后如小腿三头肌肌力及小腿围度与健侧相同，病人可恢复正常工作。

3 讨论 
跟腱断裂是较常见的创伤，在康复训练实施过程中，即要防止术后正在愈合的组织，及其周围的组织过度负荷，又要防止制动和废用，对正在愈合的组织及周围正常组织的不利影响。

3.1 防止跟腱再断裂
跟腱发生再断裂的原因有：（1）未注意持拐要点，发生了意外摔伤；（2）未按康复计划执行，过早脱拐行走，引起踝关节扭伤，或3个月内即跑跳；（3）手术因素：跟腱修复术后的张力过大、跟腱修复的强度不够、手术对跟腱血供的干扰等。本组病人由2例发生跟腱断裂，一例用拐不当摔伤，一例过早跑跳都与护理有关。
因此:（1）要教会病人正确使用拐杖，地湿时不要行走，持拐走路时要穿轻便合适的鞋。两拐的宽度要略宽于双肩。拐的高度距腋窝10cm，双上肢用力撑拐，不要用腋部支撑、避免腋下受伤、损伤臂丛神经；（2）术后2-4周以理疗为主，辅以中药浸泡，改善局部血运，促进愈合软化疤痕；（3）8周后指导病人脱拐行走，3个月内走路时精力要集中防止踝关节扭伤。

3.2 防止跟腱坏死感染  
坏死感染的主要原因是跟腱位置表浅。原发创伤以及手术创伤引起的软组织肿胀可干扰切口皮肤的血供，引起切口皮肤坏死。表现：一般在术后10-30天（手术后发生感染的时间）为术后的3-5天，常为换药时偶然发现，患者可有局部轻微不适，直至局部红肿、溃烂、渗出、跟腱组织外露，局部形成死腔、窦道、由于血运差，往往局部无明显发热、体温不高。 
防治：（1）每日观察切口皮肤的颜色是否有红肿、是否有明显的针角炎或针角渗出物，或表层糜烂；（2）如出现感染现象，及时对症处理，局部制动，暂停康复锻炼，局部换药，死腔用盐水加庆大霉素冲洗干净后放置引流条，将坏死物及渗出物引出，并继续石膏固定至死腔消失；（3）每日清洁换药后用理疗仪理疗，每日两次，每次30分钟，理疗时温度不可过高，以患者耐受为宜；（4）在制动及换药期间，协助做好各项生活护理及心理护理，减轻其心理负担，积极配合治疗同时让患者进行双上肢及双下肢静力性肌肉练习，为早日康复打下良好基础。

3.3 防止关节僵硬
发生关节僵硬的主要原因是长时间非功能位固定，局部粘连，跟腱挛缩，重建过程中跟腱张力过高，及皮肤坏死后局部癍痕等。方法：（1）术后中期加强踝关节主动和被动运动，促进肌腱愈合；（2）应用肌肉牵拉技术，剥离新的粘连，防止发生不可逆挛缩，伸长缩短的跟腱；（3）应用关节松动术，以促动关节液的流动，增加关节软骨和软骨盘无血管区的营养；（4）康复治疗护理持续进行，不可间断。

4 结论
跟腱完全断裂术后病人进行持续康复治疗是取得良好手术疗效的关键，康复护理人员在康复过程中，要掌握正确的训练方法，运动要循序渐进、运动强度适宜。