1、病情简介
患者，男性，55岁。主因呼吸困难1周，加重1天，入院治疗。1周前无诱因出现活动后喘憋，伴咳嗽，咯白色泡沫样痰。有夜间阵发性呼吸困难。1天前出现呼吸困难加重、端坐呼吸，伴大汗，急诊室测血压215/145 mmHg，心率（HR）114次/分，予以静脉乌拉地尔治疗后，血压降至180/120 mmHg。
既往史：高血压病史10年，间断服用降压0号，平素血压180/120 mmHg左右。否认糖尿病、冠心病、脑血管病史及代谢性疾病史。有高血压病家族史。吸烟史40年（60支/天）。
2、相关检查
体格检查：体温36.5 ℃，血压（BP）185/120 mmHg ，脉搏85 bpm，呼吸（R）24次/分。半卧位，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，右肺底可闻及少许小水泡音。心界左下扩大，心音低，HR 85 bpm，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝脾肋下未及（-），移动性浊音（-），腹部及背部未闻及异常血管杂音。双下肢无浮肿。
血常规：白细胞（WBC）5.42×109/L，中性粒细胞（N）75.6%，血红蛋白（Hgb）133 g/L；尿常规：比重（SG）1.025，尿蛋白（Pro）+++，酮体（Ket）+，隐血（Bld）+++；血气分析（吸氧2 L/min）:7.432/35.2/90.8；肾功能：尿素氮（BUN）14.34 mmol/L，肌酐（Scr）215 umol/L，肌酐清除率（Ccr）36.5 ml/min（改良MDRD法），尿酸（UA）466 umol/L；电解质：钾（K+）3.89 mmol/L，钠（Na）136.5 mmol/L，氯（Cl）101.4 mmol/L；总胆固醇（TC）5.90 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.8 5mmol/L。心肌标志物：心肌肌钙蛋白I（cTnI）0.07ng/ml、肌酐激酶同工酶（CK-MB）3.8 ng/ml ，B型脑钠肽前体（proBNP）>3000 pg/ml。凝血：D-二聚体（D-Dimer）176 µg/L。
心电图（ECG）：窦性心律，电轴左偏，RI+SIII>2.5 mv，SV1+RV5>4.0 mv；I ,avL V5-V6 ST段压低，T波倒置（图1）。
胸部X光（CXR）：双肺野清晰，心影增大，双侧肋膈角清晰。（图2）
动态监测心肌标志物：阴性。
超声心动图（UCG）：左心增大[左室舒张末径（LVEDD）64 mm]，室间隔厚度（IVS）16.6 mm，左室后壁厚度（LVPW）15.8 mm，左室射血分数（LVEF）29.4%，室壁运动普遍减低。
动态心电图：窦性心律，偶发房早，未见明显ST-T动态变化。
动态血压监测（ABPM）：收缩压（SBP）186-120 mmHg，舒张压（DBP）58-117 mmHg，趋势图：反杓型。
冠状动脉造影：各冠脉未见明显狭窄性病变。（图3）
双肾超声：双肾大小未见异常（左10.5×5.8×3.4 cm，右11.0×6.0×3.8 cm），实质回声正常；；肾动脉造影术：左右肾动脉起始部狭窄（约50%）（图4）。
3、初步诊断
急性左心衰竭；高血压急症？急性冠脉综合征？高血压3级（极高危）；肾功能不全。
4、治疗及监测
依据2010《中国高血压防治指南》，对患者予以综合治疗策略，干预多种危险因素。
生活方式干预包括限盐、戒烟、控制体重等。并对相关危险因素予以积极控制，应用他汀类药物治疗，使LDL-C达标（<100 mg/dl），予以阿司匹林抗血小板治疗，并予以二甲双胍控制血糖。尽量避免应用肾毒性药物，保证出入量平衡，介入治疗术前后予以充分水化治疗。
5、讨论
1）该患者的诊断是否正确？诊断思路是什么？
2）高血压与肾动脉狭窄是什么关系？
3）该患者治疗的核心是什么？
来自：北京积水潭医院 作者： 王会娟 赵兴山
![京卫网审[2010]第0050号](http://999120.net/cert/wwsz20110722.gif){kind=link}