病史简介
患者男性，48岁，工人。因“间断心悸4.5年，发热2年余”于2003年夏入院。1998年患者因头晕、心悸，曾被外院诊为“冠心病，阵发房颤”。2000年6月外院心脏二维超声心动图诊为“风心病、二尖瓣狭窄”。2001年3月外院行“二尖瓣置换术”。手术后26天出现不规则发热，体温达38.5℃，偶达40.0℃，多以午后中、低热为主，有盗汗，期间发生“脑出血”一次。
分析
患者主要的症状为心悸和不规则发热，而发热为此次就诊的主要原因。心悸显然和房颤相关。发热出现于二尖瓣置换术后26天，并有脑出血，因此首先考虑心内膜炎。但患者表现为午后低热、盗汗，无寒战，且发热的时间长达2年余，似又不符合一般的细菌感染，因此，尚不能除外常见的慢性感染性疾病如结核，亦需考虑其他疾病，包括免疫病、淋巴瘤、EB病毒感染等。因曾诊断“风心病”，还需考虑风湿热复发，但风湿热复发多发生于初发后的3～5年内，多见于30岁前，因此可能性较小。
外院多次血培养仅一次阳性，为“类白喉杆菌，微球菌类”，先后应用氧氟沙星、红霉素、阿奇霉素、庆大霉素、万古霉素、亚胺培南/西司他丁，每种抗生素治疗10余天体温不降。2001年11月外院超声心动图(UCG)检查“腱索满布赘生物”。行二尖瓣置换术，切除腱索培养为“类白喉杆菌”。术后继续应用亚胺培南/西司他丁和华法林抗凝治疗。手术3天后体温下降并维持正常58天，以后再次出现午后发热，最高体温38.5℃，再次交替应用上述抗生素无效，UCG未提示赘生物。患者在体温正常期间再次“脑出血”，出现昏迷、抽搐，考虑“继发性癫痫”用苯妥英钠至今(2年)。半年前开始出现前臂、下肢淤点，下肢触痛。既往HBsAg(+)、HBcAb(+)。青霉素、头孢菌素、磺胺药物过敏。无不洁性接触史和吸毒史。由于手术后再次发热，入我院治疗。
因血培养和手术切除腱索培养均为同一种细菌，因此可诊断类白喉杆菌性心内膜炎。一般赘生物多位于低压腔面，如左房面、左室流出道，但是本例患者的赘生物位于不常见部位，且赘生物较多，故多种抗生素治疗效果不理想。在药物疗效不理想的情况下有手术的必要性。目前患者存在3个问题：(1)腱索切除术后58天又发热，很可能心内膜炎复发。(2)脑出血出现于未发热期间，可能与华法林应用有关，亦可能是心内膜炎的表现之一，还可能是脑血管畸形所致。(3)下肢的触痛提示外周血管赘生物栓塞或血管炎的可能。
查体左前臂、下肢多个直径0.5 cm陈旧淤点，结膜无出血点。颈静脉充盈，浅表淋巴结未及。双肺无特殊，心界不大，心率85/min，律不齐，第一心音强弱不等;心尖区可闻及3/6级收缩期杂音。腹软，肝脾未及，移动性浊音(-)。下肢不肿，左手、双足甲癣。经胸UCG显示无瓣膜破坏的迹象。
查体除淤点和轻度心脏杂音外，无提示心内膜炎的更多证据。针对第二次手术后的发热，反复用过多种抗生素无效，且外院的经胸UCG无瓣膜破坏的明显迹象。无淋巴结、肝脾肿大，无提示淋巴瘤或骨髓病变的证据。类白喉杆菌是一种机会感染细菌，很少见，患者为中年男性，却有手癣，又出现第二次发热，提示可能存在免疫功能低下，应做相关免疫功能检查。患者无不洁性接触史和吸毒史，基本否定HIV感染和梅毒的可能。虽然入院后心内膜炎仍是首位诊断，但在诊断上尚有疑问，拟暂不应用抗生素，行多次血培养，此外由于二尖瓣赘生物位于左房面，经胸UCG左房面的影像容易被机械瓣的声影所干扰和遮盖，应行经食道超声心动图(TEE)检查。另外作为发热待查，应常规行骨髓检查和X线胸片。
实验室检查 Hb 113 g/L，WBC 4.58～8.27×109/L，中性粒细胞63.7%～77.4%，Plt 126～176×109/L 。艾滋病病毒抗体(HIV-Ab)、梅毒血清、EB病毒抗体均阴性。血沉(ESR)19 mm/第1小时末;结核菌纯蛋白衍生物(PPD)(-);血培养5次、骨髓培养1次有“偶然分支杆菌(Mycobacterium fortuitum)”生长(图1)。免疫指标：抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(dsDNA)、抗可提取性核抗原抗体(ENA)均阴性;免疫球蛋白：IgA 0.22～0.27 g/L(正常值 0.7～3.8 g/L)，IgG、IgM 正常。T 细胞亚群测定：B 细胞和NK 细胞明显减少，CD4+淋巴细胞212/mm3，CD8+ 368/mm3，CD4+/CD8+比例倒置。X线胸片：双肺间质纹理增多，左膈抬高。入院第三天TEE示：二尖瓣左房面赘生物11×4 mm，二尖瓣轻度瓣周漏(图2)。
图1. 血培养涂片×100，见弯曲分支状抗酸染色(萋尼染色)阳性的分支杆菌
图2. 经食道超声心动图(TEE)：二尖瓣机械瓣左房面赘生物
诊断 播散性偶然分支杆菌病，偶然分支杆菌感染性心内膜炎
血培养和TEE的结果证实了感染性心内膜炎的诊断，而且是一种较为罕见的病原菌感染。同时实验室检查证实患者有明显的细胞和体液免疫功能低下。非结核分支杆菌(NTM)性心内膜炎较少见，NTM多数累及猪瓣膜或人工瓣膜，个例报道累及自家瓣膜。常是快速生长菌群(一周内生长)引起，包括龟分支杆菌、脓肿分支杆菌、偶然分支杆菌。我们推测可能在瓣膜置换或瓣膜处理时受污染，或由胸骨伤口感染引起。NTM对大多数抗结核药耐药。患者无肿瘤、免疫病的证据，亦无HIV和梅毒感染的依据，长期的偶然分支杆菌性心内膜炎感染似能解释免疫功能的低下。但在考虑某一疾病的同时，亦不能忽视药物的副作用，该患者有长期应用苯妥英钠史，文献报道苯妥英钠可致免疫功能减低，为非剂量相关性，可影响体液和细胞免疫，以IgA降低最常见，多在用药后3～6个月降低，停药后可恢复。但该患者先有发热后应用苯妥英钠，可能与上述两个因素均有关系。
患者感染性心内膜炎诊断明确，既然血培养和骨髓培养出现偶然分支杆菌感染，亦需考虑到其它器官可能受累，患者入院后出现咳嗽、少量白痰，头痛，腰痛。这些症状使我们想到需除外肺部、颅内和椎体感染，应进一步行相关检查。
肺CT：两下肺后基底段淡片状影、条索影，双下胸膜肥厚;脾轻度大。胸腰椎X片：腰5骶1椎间隙病变;腰椎CT：腰5骶1椎间隙变窄、椎间盘变性。骨γ-显像：腰椎放射性分布不均匀;头颅CT平扫+增强：未见明显异常。脑脊液检查:常规：蛋白定性(+)，糖定性(+)，细胞总数8/mm3，白细胞1/mm3;生化：蛋白179.7 mg/dl，糖23 mg/dl，氯115 mmol/L;墨汁染色、细菌培养、乳胶凝集试验和涂片抗酸染色均阴性。
肺部和椎体影像学提示肺部、腰骶椎可能存在感染。患者虽无脑膜刺激征、脑脊液细胞数不高，但脑脊液蛋白高，有时脑脊液经长时间后再检查可因细胞自溶，致使细胞数降低，故高度怀疑中枢神经系统感染。因此本患者诊断“播散性偶然分支杆菌病，偶然分支杆菌感染性心内膜炎”更合适。
随诊观察：给予患者克拉霉素、阿米卡星和利福平，观察1个月体温基本正常。后患者体温又在38℃上下波动， 仍在继续治疗之中。
（作者：北京协和医院 方理刚 张运剑 周璐 严晓伟）
![京卫网审[2010]第0050号](http://999120.net/cert/wwsz20110722.gif){kind=link}