雷帕霉素洗脱支架术后亚急性血栓死亡一例

栏目关注：

( )

核心提示：

病史：患者女性，59岁。近1年来于快步行走时感胸部不适，伴下颌部酸痛，向肩背部放散，休息后症状缓解。以“冠心病，劳力性心绞痛入院”。ECG大致正常。

入院体检：正常实验室检查：正常。UCG：EF=64%；血小板聚集率=43%（50~60%）

入院诊断：冠心病，劳力性心绞痛

冠状动脉造影：LM（—），RCA中段100%闭塞，LAD中段病变狭窄50~60%、LCX正常，远端向RCA提供侧枝供血。（图1-3）

图一

图二

图三
治疗策略：考虑RCA为罪犯血管并决定干预RCA。 PCI过程：将AL6F-0.75导引导管送至RCA开口，再将ASAHI Miracle 4.5导引钢丝经闭塞段送达RCA远端，分别以Terumo Ryujin 1.25×15 mm及Avita 2.0×20 mm球囊扩张后RCA再通，于RCA远端植入Firebird 3.0×33 mm 支架，近端串联植入Firebird 3.0×18 mm支架，RCA病变消失，TIMI3级血流（图4、图5）。再将Medtronic JL6F-4.0导引导管送至LCA开口，送入Terumo Runthrough NS导丝到LAD远端，以Avita 2.0×20 mm 球囊扩张LAD中段2次（图6），植入Firebird 3.0×33 mm支架（支架定位稍远见图7），造影显示近端病变未完全覆盖（图8），于近端串联植入Firebird 3.0×18 mm支架后病变消失（图9-11）。术后第5天在办理出院过程中，突然意识丧失，倒地抽搐。心电图显示左胸导联（V1-V6）ST段抬高，紧急冠脉造影显示LAD急性闭塞（图12）。将Cordis JL6F-4.0导引导管送至LCA开口，将Terumo Runthrough NS导丝送入LAD，以Avita 2.0×10 mm球囊反复扩张支架内闭塞段数次，同时冠脉内给予尿激酶50万单位溶栓治疗，造影显示LAD无血流（图13），病人抢救无效死亡。

对本病例的反思：结合病史及冠脉造影结果、PCI、抢救直至死亡过程提出以下问题 1．本次发病的罪犯血管是那一支？ RCA or LAD？ 2． LAD第2个支架是否过长，使两支架金属重叠部分过多，导致支架内亚急性血栓形成？ 3．支架内血栓形成是药物洗脱支架重要并发症，对进行PCI患者应于术前、术后定期监测血小板聚集率，应使血小板抑制达到40%以下为宜。 4．对于急性/亚急性支架内血栓病变应首选血栓抽吸治疗，而非球囊扩张或冠脉内溶栓治疗。

器械: RCA：
导引导管：Cordis AL6F-0.75
导引导丝：ASAHI Miracle 4.5 Wire
扩张球囊：Terumo Ryujin 1.25×15 mm Balloon；业聚Avita 2.0×20 mm Balloon
植入支架: 微创Firebird 3.0×33 mm Stent；微创Firebird 3.0×18 mm Stent
LAD：
导引导管：Medtronic JL6F-4.0
导引导丝：Terumo Runthrough NS Wire
扩张球囊：业聚Avita 2.0×20 mm Balloon
植入支架: 微创Firebird 3.0×33 mm Stent；微创Firebird 3.5×18 mm Stent
抢救器械：
导引导管：Cordis Vista JL6F-4.0
导引导丝：Terumo Runthrough NS Wire
扩张球囊：业聚Avita 2.0×10 mm Balloon

图片：