心脏性猝死来袭，如何按“图”索“迹”

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一位称职医生的脑中必须装备有危险分层“软件”，以随时警惕并发现潜在的SCD高危患者。

警惕！

     图说心脏性猝死的“蛛丝马迹”......

      快速型房颤伴宽QRS波，且向量不断变化 此为多支旁道交替性下传所致，极易蜕变为室颤，一旦诊断应立即让患者住院接受导管消融根治（图1）。

       间歇性或持久性Ⅲ度房室传导阻滞 均为猝死高危表现，一旦发现，不论病因为何，且即使无晕厥史，均应尽早人工起搏。

       合并QT间期延长、T波深度倒置、室性早搏和（或）低钾者更属SCD高危人群，应立即予起搏，且起搏频率不应低于65次/分，起搏频率过慢仍不能防止恶性室性心律失常发生（图2）。

       严重低血钾症尤其是合并器质性心脏病时，亦为SCD预报信号，应积极纠治。

       交替性束支传导阻滞或三束支传导阻滞 为猝死先兆表现（图3），一旦发现，即使无症状也应急诊行人工起搏。

       初发劳累型心绞痛与稳定性劳累性心绞痛不同，初发劳累型心绞痛本质实为不稳定性心绞痛，易发生猝死，故一旦诊断，患者应立即休息并住院接受心电监视与积极治疗。

       超急性期急性心肌梗死 心电图表现为高大T波。此类患者亦易发生猝死，一旦发现应予以心电监护且床边备用除颤器（图4）。

       早期急性心肌梗死不典型表现 应警惕此类患者，防止漏诊SCD高危者（图5）。

         图1 快速型房颤伴宽QRS波且向量不断变化

       录自一例快速型房颤伴双旁道交替性下传的青年患者，诊断后予以同步电击复律。主管医生嘱患者立即住院行旁道消融治疗，但被拒绝，患者接受胺碘酮治疗半月后猝死。

图2 高危性完全性房室传导阻滞

录自1例老年高血压患者，因胸部不适3小时入院，吸氧后症状好转，主管医生未予人工起搏，而给予异丙肾上腺素静脉滴注治疗，3小时后患者突发顽固性室颤，除颤无效死亡，教训十分深刻。

图3 三束支传导阻滞

上左侧心电图示患者基础心律为窦性时，呈左前分支阻滞图形；2小时后记录到的上右侧心电图显示，右束支传导阻滞伴左后分支阻滞；3天后患者晕厥发作，心电图显示三束支完全阻滞导致完全性房室传导阻滞
与心室停搏（底部心电图）。

图4 超急性期急性心肌梗死

录自一位老年慢性肺源性心脏病患者，因感冒后急性发作被收入呼吸科。在记录到上列心电图后不久，患者突然意识丧失，心电示波显示为室颤，经电击后复律。下列心电图录自6小时后，可见V1~V3导联R
波丧失，ST段呈弓背向上形抬高，符合急性前间壁心肌梗死。此时主治医生复审第一份心电图方意识到，V2~V4导联存在超急性期T波（注意其底部宽大！）

        图5 早期急性心肌梗死不典型表现

       本图录自一例慢性高血压患者，因晨起胸部不适就诊，血压92/72 mmHg。接诊医生嘱患者去心电图室检查（需步行15分钟），患者在卧倒检查时突发室速/室颤，抢救无效死亡。

       本图显示广泛性前壁心肌梗死（V1~V6导联ST段抬高，伴Q波形成）并发室速；此外尚有陈旧性下壁心肌梗死。

       本例患者室速/室颤发作极可能与患者心肌梗死后再步行15分钟去心电图室，从而加重心肌缺血，诱发心电不稳定性有关，应引以为戒。

       本例的沉痛教训告诫我们，一线医生应熟悉急性冠脉综合征的不典型表现，对可疑患者，应嘱其原地休息，呼叫心电图室人员行床边心电图，而不是要患者步行去心电图室！

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