糖尿病肾病--糖尿病第一大并发症!     糖尿病所导致的肾脏病变是在糖尿病过程中见到的蛋白尿、高血压、浮肿、肾功能不全等肾病变的总称，包括糖尿病肾小球硬化症、肾小动脉硬化症、肾盂肾炎和肾乳头坏死等病理改变。     糖尿病性肾病仅指糖尿病所特有的与糖代谢异常有关的糖尿病性肾小球硬化症，属全身性微小血管病变的一部分，也是糖尿病肾脏危害的主要表现。     近年来，随着糖尿病发病率的增高，糖尿病性肾病也有逐年增多的趋势，成为导致糖尿病死亡的主要原因之一。目前在美国每年约4000位糖尿病病人死于本病，在有些透析中心，糖尿病病人因dn进行血液或膜透析者占总透析人数的1/4。研究表明，糖尿病性肾病的发生率以糖尿病的类型、发病年龄及病程长短的不同而有区别。在20岁以前得病的糖尿病病人比20岁以后约有50%的机会可以发生糖尿病性肾病。相反，在40岁以后得病者，于得病20年后只有2-4%的机会可以发生糖尿病性肾病，据贝尔的报告，同样年龄在20-40岁的患者，病史在10年以内的dn的发生率为3%，10-20年为50%，而病史在20年以上的几乎100%并发肾病微血管病变。统计指出，胰岛素依赖型糖尿病临床dn的发病率约为40%，约半数一型糖尿病病人因dn导致尿毒症死亡。成为年青的病人死亡的主要原因。非胰岛素依赖型糖尿病临床dn的发病率和因dn导致尿毒症的死亡率明显低于一型糖尿病病人，但研究表明，二型糖尿病病人可明显加重心血管和视网膜并发症的发展。据1998年发表的wto的一项研究，表明二型糖尿病病人尿蛋白阳性者发生心血管合并症的病死率高于尿蛋白内阴性者。以上说明，dn是糖尿病，尤其是一型糖尿病的重要合并症，严重影响糖尿病人的生命和健康。     糖尿病性肾病，属于中医消渴病，腰痛，关格等范畴。中医对本病的认识较早，从病因病机到临床治疗都有详细的记录，积累了丰富的临床经验，近年来中医学对本病研究更加深入，进展较快。特别是结合了现代医学的先进技术和理论，使本病的疗效有进一步的提高。我们在总结前人经验的基础上，通过长期临床观察，认为本病的病机主要为消渴日久，缠绵不断，使脏腑功能失调，阴阳气血虚弱而发病。病变脏腑重在肝脾肾三脏，而旁涉痰、瘀、水三者。临床上采用健脾益气、补益肝肾、活血利水等治疗大法辨证施治，以元素制剂配合糖肾康系列中药方剂治疗糖尿病肾病取得了较为满意的临床效果，一般三个月内不但可以达到消除症状，逆转病情，恢复肾功能和消除蛋白尿的作用，同时糖尿病整体上得到逆转。           1、病因：     一般认为糖尿病性肾病所具有的肾小球硬化症是糖尿病微血管的病变一部分。其发病机理直接涉及到糖尿病血管病变的发病机理，包括遗传和代谢两个方面，但更多的临床研究证明代谢紊乱，慢性高血糖是引起糖尿病微血管病变的主要原因，新的研究证明多元醇通过活性增高是糖尿病性肾病发病的重要原因。但至今有关糖尿病肾病的发病机制尚未完全阐明。就目前认为本病发病的因素简述如下：     (1)遗传因素 siperstoin等研究发现，糖尿病患者毛细血管基低膜较正常人明显增厚，患者儿女血糖正常者有轻度的基底膜增厚，说明遗传因素与发生微血管的病变有关，因此，代谢紊乱仍是引起本病的主要原因，现目前认为与本病发病有关的因素简述如下。     (2)内分泌紊乱 生长激素增高，二型糖尿病患者有明显增高外，幼年型患者也较为显著。分泌增多和糖尿病微血管病变有密切关系。生长激素可以促进蛋白质合成，促使基底膜蛋白质的合成和增厚，有人切除小鼠垂体后注射链尿佐菌素造成糖尿病，给予小剂量的生长激素，结果是糖尿病大鼠的肾小球基膜明显增厚，说明生长激素影响糖尿病微血管病变。     胰高血糖素增多，增加肾血流量，增高血糖浓度，促进血浆溶酶活性从而影响毛细血管的渗透性，因此，胰高血糖素的各项增高可能为又一影响微血管病变的因素。     (3)代谢紊乱 临床实验研究证明，代谢紊乱是高血糖引起糖尿病微血管病变的主要原因，由于胰岛素缺乏导致持续性高血糖状态，进入内皮细胞与半乳糖结合成的双糖单位增多，同时糖尿病人肾脏葡萄糖转移活性增高，促使糖蛋白合成增加，大量沉积基膜上，高血糖使肾小球毛细血管基底膜糖基化血红蛋白增多，影响多肽的连接通透性增加。由于基底膜的肥厚、增生与渗出，引起微血管病变。     目前已证实糖尿病病人多表现为多元醇通道活性增高和肌醇含量减少，前者使细胞内梨醇和果糖堆积，后者使细胞膜上磷脂更新合成受到限制，新的研究证明糖尿病大鼠的肾组织内也有醛糖还原酶和山梨醇含量增高，说明多元醇通道活性增高也是dn发病的重要原因。     以上这些改变导致肾小球毛细血管基底膜的增厚和系膜区物质增加，由于生成增多，代谢产物过滤物质移走的减少，两者同时存在，结果使毛细血管壁增厚，血管腔狭窄甚至闭塞，纤维素沉积，形成在光学显微镜下所见的糖尿病肾小球硬化的病理改变。     2、病理：     糖尿病性肾病的肾脏病理变化早期可见肾脏增大，控制好糖尿病使肾脏恢复正常，随着病程增长，肾小球毛细血管逐渐出现基膜增厚，一般开始扩展，同时轻度增生，若糖尿病控制良好，以上病理变化可减轻，若病情继续发展，肾脏可导致三种典型的肾小球的硬化的病理改变。     (1)结节性病变表现为肾小球中多个大小不等的圆形的结节，为糖尿病肾病特征性改变，结节常先出现小叶中央可单个或散见于各叶，大小多寡不一，呈现球形，质地均匀或呈现薄层性，结节中央有很少细胞存在，细胞成分布于结节外周。肾小球毛细血管被外推，毛细血管有时可扩张，形成微血管瘤，这种微血管瘤可形成大小结节病变，当病变发展，结节增大，增多，小叶中央部分均被结节被占据，仅周围毛细血管保持通畅。     (2)弥漫性病变表现为肾小球系膜质广泛增多，pas染色阳性物质，分布可局限于小叶的中央部分，广泛播散于毛细血管间，小球毛细血管有不同程度增厚，与系膜基质增加不成比例，极少数人无系膜增生，此种病变为糖尿病性肾小球硬化症最常见的病变，同时存在，也有人认为结节性病变是由肾小球系膜基质增多导致。     (3)渗出性病变多见于外周毛细血管，管腔内有均匀的物质沉着，呈现半月形状，形似纤维素而含有脂质，渗出性病变也有在肾动脉硬化或各期肾小球肾炎中发现。     在以上病理变化的基础上，随着病程延缓，病变加重，糖尿病性肾病肾小球基底膜厚度显著增加，晚期出现缺损区，继续增加，侵占了小叶柄的中心，周围毛细血管受到积压，导致缺血而最终废用。     糖尿病性肾病，属于中医消渴病，腰痛，关格等范畴。中医对本病的认识较早，从病因病机到临床治疗都有详细的记录，积累了丰富的临床经验，近年来中医学对本病研究更加深入，进展较快。特别是结合了现代医学的先进技术和理论，使本病的疗效有进一步的提高。我们在总结前人经验的基础上，通过长期临床观察，认为本病的病机主要为消渴日久，缠绵不断，使脏腑功能失调，阴阳气血虚弱而发病。病变脏腑重在肝脾肾三脏，而旁涉痰、瘀、水三者。临床上采用健脾益气、补益肝肾、活血利水等治疗大法辨证施治，以元素制剂配合糖肾康系列中药方剂治疗糖尿病肾病取得了较为满意的临床效果，一般三个月内不但可以达到消除症状，逆转病情，恢复肾功能和消除蛋白尿的作用，同时糖尿病整体上得到逆转。     1、症状体征临床dn是以持续性蛋白尿和进行性肾功能下降及血压升高为特征的临床综合征。起病隐袭，进展缓慢，可存在多年而患者无临床症状。随着病情发展，逐渐出现蛋白尿，肾功能减退，肾功能衰竭的一系列临床表现。过去国际上主要是根据dn自然病程中不同时期的肾脏改变和临床表现，分为3类：     (1)早期阶段：1早期肾脏功能增高在临床蛋白尿出现以前或糖尿病性肾病中非特异性组织学变化在肾小球出现之前，有肾小球滤过值超常上升，所谓的肾脏超功能状态。早期肾小球过滤率一是来自肝脏的激素如促肾小球加压素增加使滤过上升，二是近端肾小管葡萄糖、盐类、水分的再吸收亢进，激活乐肾内肾素系统，引起输出动脉收缩和输入动脉松弛，导致肾小球血管袢内压上升。2尿微量白蛋白排泄量增加，一般临床检查测定蛋白呈现阴性，早期尿微量白蛋白排泄率明显增加，运动后或赖氨酸白蛋白增加，糖尿病早期肾脏病变的蛋白尿为肾小球性，后期可为肾小球，肾小管混合性。正常人的尿白蛋白排除率一般很少超过10ug/min，波动范围为5-20 ug/min，最多不超过20 ug/min，早期糖尿病肾病叫正常人增加>20 ug/min ，但<20 0ug/min，若>20 ug/min表示已进入肾病临床，微量蛋白尿在15-70ug/min者在以后10年内有80%出现持续性蛋白尿。持续性蛋白尿的可能性更大。     (2)临床期肾病阶段：1临床蛋白尿是糖尿病性肾病的可靠证据，也是糖尿病性最先出现的临床征象。初期为间歇性蛋白尿，常在劳累，运动或糖尿病控制不住时出现，随着肾病进展为持续性蛋白尿。蛋白排出率为≥20 ug/min ，尿蛋白持续阳性，尿蛋白排出量增多，常>1.5g/24h，一般不多于5g/24h，若≥5g/24h提示预后较差。2浮肿早期一般不明显，进入病后期，随着尿蛋白的增多，血浆蛋白降低，有明显的浮肿现象。眼睑等疏松部位的局部浮肿，少数病人出现全身浮肿，高度蛋白尿及血浆脂蛋白增多的肾病综合征。3高血压多见于弥漫性肾小球硬化合并肾动脉硬化及肾功能减退患者。一般早期少见，随着肾小球硬化的进展，出现临床蛋白尿时，高血压的合并率明显增高，以后随着肾功能减退而呈现持续性高血压。糖尿病性肾病的高血压常表现为低肾素型，提示与肾小球旁细胞障碍或交感神经系统异常有关。4肾功能减退早期肾小球过滤率增加，肾脏肿大，随着病情进展，肾小球过滤率下降，蛋白尿出现，肾功能多有下降。一般血肌酐可不超过133umol/l，当高达200umol/l常表示肾功能将迅速减退，呈下降趋势。5糖尿病视网膜病变，肾病有明显蛋白尿者，几乎100%有糖尿病视网膜病变，其中半数以上为增殖性病变，合称为糖尿病视网膜——肾脏病变，因此糖尿病人出现蛋白尿，有糖尿病视网膜病变，强烈支持患者有糖尿病性肾病，反之，为非糖尿病性。     (3)晚期阶段常出现糖尿病性肾病肾功能衰竭，血肌酐可不超过221-442umol/l以上，甚至血肌酐可不超过500umol/l，常伴有高血压、水肿、贫血、酸中毒、呼吸困难等肾功能不全的临床表现。但血肌酐可不超过700-800umol/l，常进行透析疗法或肾移植，实际上为临床的最后阶段。     2、实验室检查及其他     (1)尿蛋白测定持续阳性排除其他可能的肾脏疾病后，确定临床显性糖尿病肾病的诊断，隐匿性糖尿病性肾病的诊断，主要靠uaer测定。正常uaer<20ug/min，并能排除其他可能引起增加的原因，但两次>20ug/min，如糖尿病酮症酸中毒、泌尿系感染、运动，原发性高血压、心力衰竭等，诊断为隐匿性糖尿病性肾病。     (2)肾活检提供特异性诊断依据，组织病理改变包括系膜基质成分的明显积聚增多，可见于蛋白异常血症，伴有b细胞或浆细胞克隆显著增生。排除蛋白异常血症，在有蛋白尿的糖尿病患者如发现弥漫性，结节性肾小球硬化，均为糖尿病性肾病的特征。     (3)肾脏形态学检查，使用无创性影象技术，可进一步加强早期肾病诊断的可能性，无论一型或二型糖尿病肾病患者的肾体积与uaer成正相关。糖尿病性肾病患者其他类型的疾病发生造影剂引起急性中毒性肾功能衰竭更常见。     (4)肾功能检查，用同位素测定肾血浆流量和ger，反映糖尿病性肾病早期的肾小球高滤过状态。gfr大约每月1ml/min 的速度下降，血尿素氮和酐肌浓度测定不是诊断糖尿病性肾病的敏感指标，有助于排除衰竭的肾前性和肾后性因素。     (5)其他实验室检查：1n-乙酸-β-d氨基葡萄糖苷酶，该酶存在于近曲小管上皮细胞的溶酶体内，分子量为13-14道尔顿，尿中的nag来自肾小管。在阴性增加，尿蛋白阳性时排泄进一步增多，糖尿病性肾病患者中，尿蛋白排泄视网膜病变呈现正相关。2尿同种淀粉酶排泄比值，正常人尿中唾液淀粉酶和胰腺淀粉酶高于微白蛋白尿。     3、诊断要点：(1)诊断依据：糖尿病患者出现蛋白尿、高血压、浮肿、肾功能减退等症状，组织学上有糖尿病性肾小球硬化时，诊断为糖尿病肾病。出现蛋白尿，早期进入临床期阶段。1早期糖尿病性肾病诊断主要根据尿微量蛋白排泄率的增加正常uaer<20ug/min，并能排除其他可能引起增加的原因，但两次>20ug/min，同时排除其他引起增加的原因，如泌尿系统感染、运动、原发性高血压、心衰及水负荷增加等。得到有效控制可以大于20ug/min，排除量仍是20-200ug/min 可认为有了uaer的增加及早期糖尿病性肾病。2临床期糖尿病性肾病的诊断：有阳性糖尿病史；除外其他原因间歇性或持续性临床蛋白尿，为诊断dn的关键；视网膜病变；肾活检有典型的结节性肾小球硬化和肾小球血管基底膜增厚。     (2)鉴别诊断临床上可表现为水肿、高血压、蛋白尿等，应注意鉴别。一般可根据有无糖尿病史，糖尿病的治疗经过，糖尿病与肾病的发病前后顺序相关关系等作出鉴别，通过肾活检，发现特异性的结节病变而得到证实。     糖尿病性肾病，属于中医消渴病，腰痛，关格等范畴。中医对本病的认识较早，从病因病机到临床治疗都有详细的记录，积累了丰富的临床经验，近年来中医学对本病研究更加深入，进展较快。特别是结合了现代医学的先进技术和理论，使本病的疗效有进一步的提高。我们在总结前人经验的基础上，通过长期临床观察，认为本病的病机主要为消渴日久，缠绵不断，使脏腑功能失调，阴阳气血虚弱而发病。病变脏腑重在肝脾肾三脏，而旁涉痰、瘀、水三者。临床上采用健脾益气、补益肝肾、活血利水等治疗大法辨证施治，以元素制剂配合糖肾康系列中药方剂治疗糖尿病肾病取得了较为满意的临床效果，一般三个月内不但可以达到消除症状，逆转病情，恢复肾功能和消除蛋白尿的作用，同时糖尿病整体上得到逆转。     1、基础治疗     (1)控制高血糖：早期糖尿病肾病，通过胰岛素治疗，控制高血糖，在正常范围，不仅可使增高的gfr(肾小球过滤率)恢复正常，而且可使轻度增高的uaer(尿微量白蛋白排泄率)逆转到正常范围，控制高血糖是基本的治疗方法，可阻止肾脏微血管病变的发生与发展。     在肾功能不全发生以前，口服降糖药注意以磺脲类为主，禁用双胍类药物，防止发生乳酸性酸中毒。少用优降糖防止出现低血糖。达美康20mg，每日两次口服，平稳的降血糖作用，改善肾脏微血管病变的作用，口服糖肾平，15~30mg，每日三次口服。有95%从胆道排出，只有5%以肾排出，对肾脏损害较小，故对肾功能仍可应用。胰岛素不仅对糖代谢有作用，而且对蛋白和脂肪有合成的作用。在应用胰岛素时，由于胰岛素主要是在肾脏灭活的，而在糖尿病肾病时，肾脏对胰岛素的灭活能力减弱，应用胰岛素治疗，造成胰岛素蓄积发生低血糖，小剂量胰岛素治疗为宜，随时调整用量。     (2)控制高血压：高血压为肾病及心血管合并的恶化因素，加速糖尿病肾小球损害的进展，并于uaer增多成正相关，加重糖尿病视网膜病变，降低血压非常重要。有资料表明，降压治疗后，gfr下降缓慢，尿蛋白减少，延缓向尿毒症的发展，但dn病人血压大于140/90mmhg时，选用心得安，钙通道抑制剂心痛定等。     (3)饮食疗法：糖尿病性肾病，在控制总热量的前提下，强调低蛋白、高维生素、低盐饮食。注意多吃动物蛋白，禁吃或少吃植物蛋白，动物蛋白为人体所必需，植物蛋白尽量少用。服用动物蛋白一是无肾功能低下，大量蛋白尿时，补充失去大量的蛋白，二是出现肾功能低下，防止高蛋白饮食引起的血尿素氮的升高，限制蛋白的摄取。防止大量蛋白尿丢失引起低蛋白症，补充少而精的蛋白即动物蛋白。另外，糖尿病肾病注意控制食盐的摄取，有明显浮肿者，控制2克左右，无浮肿者，控制2~4克。     表     糖尿病肾病的饮食疗法     总热卡        碳水化合物       蛋白质     持续性蛋白尿   根据标准体重  总热卡的60%    动物蛋白为主     肾功能正常     和劳动量限制                   1.5g/kg     低蛋白血症      无特殊限制    同上            同上     肾功能正常     肾功能低下     bun     (20-30mg/dl)   同上       不限制       1.0g/kg     (30-50mg/dl)                           0.8g/kg     (>50mg/dl)                            0.5g/kg     2、对症治疗     (1)利尿消肿：浮肿明显者，纠正低蛋白血症的同时注意饮食中水和钠的含量，适当采取口服利尿剂，一般选用安体疏通和噻嗪类利尿剂，但噻嗪类利尿剂可抑制胰岛功能影响代谢而使糖尿病加重。当病到后期，肾功能加重，出现顽固性浮肿，小便减少时，应使用速尿治疗，一般溶于5%的葡萄糖溶液，每日1000-3000mg，一般保持每天尿量大于1000-1500ml/日有效指标。     (2)纠正蛋白尿和低蛋白血症1除调整蛋白质的摄取外，可小剂量的胰岛素治疗。胰岛素不仅改善糖尿病性肾病的糖代谢，还可通过蛋白质和脂肪的合成代谢而有利于保存机体的蛋白，对有蛋白尿而肾功能损害不严重时，口服潘生丁，通过抑制血小板凝集功能使糖尿病肾病得到改善，减少尿蛋白。2纠正低蛋白血症，，减少蛋白质的分解代谢，补充和供给体内氨基酸，肾必需氨基酸每次250ml，静脉点滴，每日1次。肾灵每次4-6片，每日3次，口服。2补充蛋白质，静脉点滴白蛋白5-10克，每周1-2次。     (3)降低肌酐和尿素氮，可选择应用包醛氧淀粉口服每次5-10克，每日2-3次，降低血中尿素氮的作用。肌酐尿酸吸收剂，口服每次3-4片，降低血中肌酐的作用。     (4)纠正贫血，血红蛋白常低于5-8克，有的甚至低于3克，一般当血红蛋白低于4-5克，积极纠正贫血防止贫血性心脏病。     新鲜血球或新鲜全血，静脉点滴，每次200毫升，每周1-2次，放置时间久的全血或血浆，防止出现高血钾和尿素氮升高。     促红细胞生成素，用量为200-300单位/公斤体重，生理盐水静脉点滴，每周3次。     (5)透析疗法，糖尿病性肾病发展到慢性肾功能衰竭时，发生血糖时高时低，不易达到严格控制血糖发生低血糖的目的，透析疗法解除症状，延长寿命的有效措施之一。一是腹膜透析，二是血液透析，三是血液滤过。血清肌酐大于8mg/dl，血尿素氮大于100mg/dl，gfr小于10，应采用透析疗法。     过去对糖尿病性肾病常用间歇性腹膜透析疗法，简便，但长期方面看，控制血糖较为困难，造成感染，疗效差。随着透析疗法的改进，应用非卧床持续性腹膜透析疗法，方便，实用。此外，血液滤过疗法也逐渐应用于临床，进一步提高了透析疗法的疗效，引起人们的关注。长期施行hf改善糖代谢，促进胰岛素分泌能力改善。     (6)肾移植：治疗糖尿病性肾病不可逆衰竭的最有效方法。肾移植生存率为80%，移植高达90%，同时其他周围血管并发症如视网膜病变得到改善。长期以后移植的肾移植优于透析疗法。一般在血肌酐6-8mg/dl，尿毒症不明显进行较好，胰岛素依赖型或45岁以内的患者为首选病例。     糖尿病性肾病，属于中医消渴病，腰痛，关格等范畴。中医对本病的认识较早，从病因病机到临床治疗都有详细的记录，积累了丰富的临床经验，近年来中医学对本病研究更加深入，进展较快。特别是结合了现代医学的先进技术和理论，使本病的疗效有进一步的提高。我们在总结前人经验的基础上，通过长期临床观察，认为本病的病机主要为消渴日久，缠绵不断，使脏腑功能失调，阴阳气血虚弱而发病。病变脏腑重在肝脾肾三脏，而旁涉痰、瘀、水三者。临床上采用健脾益气、补益肝肾、活血利水等治疗大法辨证施治，以元素制剂配合糖肾康系列中药方剂治疗糖尿病肾病取得了较为满意的临床效果，一般三个月内不但可以达到消除症状，逆转病情，恢复肾功能和消除蛋白尿的作用，同时糖尿病整体上得到逆转。