摘要：目的：对234例经输尿管镜治疗输尿管结石的资料进行回顾性分析，以探讨治疗输尿管结石的方法。　方法：采用直接进镜法对234例输尿管结石患者进行经输尿管镜碎石和取石治疗。　结果：234例患者经输尿管镜成功取出结石185例，成功率为79%；中、下段结石患者为201例，169例成功地取出结石，成功率为84.1%。2例患者出现术中输尿管穿孔，1例发生输尿管粘膜撕脱，手术并发症为1.3%。　结论：输尿管镜取石术，是治疗输尿管结石尤其是中下段输尿管结石的重要手段。在输尿管导管引导下，采用直接进镜法，术后留置输尿管导管，可提高取石成功率，降低并发症。
关键词：输尿管镜　输尿管结石

　　自1991年1月至1998年11月，我们对234例输尿管结石患者采用直视下直接进镜法进行经输尿管镜碎石和取石治疗，185例完全取出结石，取石成功率79%，疗效满意。

临床资料

　　本组输尿管镜取石总例数234例。男128例，女106例。年龄22～70岁，平均38.5岁。右侧输尿管结石97例，左侧127例，双侧输尿管结石5例。伴有患侧肾积水194例，占82.9%。结石位于输尿管上段33例、中段78例、下段123例。，单侧输尿管结石含2枚以上者7例，结石横径4～15mm，长径5～26mm，平均7～10mm。手术时间10～65min，平均25min。其中有89例是体外冲击波碎石（ESWL）后再行输尿管镜取石;即包括结石未被击碎12例，结石被击碎后未能排出27例。部分排出45例，术后形成石街5例。
　　在234例输尿管结石患者中，取出结石共185例（79%）。其中上段输尿管结石33例，16例取出结石；中段结石者78例，59例取出结石；下段输尿管结石123例，110例取出结石，取石成功率分别为48.5%、75.6%和89.4%。直接用网篮取出156例；因结石较大，先用直视下超声碎石后再用网蓝或钳夹取出29例。术后有3例出现手术并发症，其中2例为输尿管穿孔，1例为输尿管粘膜撕脱。手术并发症的发生率为1.3%

手术方法

　　施行连续硬膜外麻醉。使用德国WOLF11.5F输尿管工作镜。患者取膀胱截石位（如果输尿管开口狭窄者，则先行金属橄榄型头扩张器扩张输尿管管口，而后置入输尿管导管），在输尿管导管引导下，接1M水压扩冲输尿管镜直接进入输尿管。由于我们使用的是11.5F的输尿管镜，在没有液压泵扩张输尿管条件下，为提高进入输尿管和取石的成功率，可在导管引导下，把输尿管镜正常位置旋转180度，用镜鞘前端突出部分压迫输尿管口下唇，进入壁段后再把输尿管镜旋转到正常位置，必要时可由助手用注射器注水加压扩张输尿管。进入输尿管后，输尿管镜在接近结石时，往往输尿管粘膜充血，有时可见炎性息肉样增生，尤其ESWL术后近期。此时也应特别注意减慢灌注液体速度，防止结石被冲向近端。一旦发现结石应尽快将输尿管导管更换成网篮。一般结石近端输尿管大都扩张，可将网篮绕过结石至扩张处再张开，同时用输尿管镜鞘把结石推至网篮中套住后取出。对于输尿管腔细小，粘膜脆弱，操作时动作必需轻柔，一定要直视下操作，坚持不见管腔不推镜的原则，避免强力粗暴及盲目进镜。对中上段结石，且结石直径超过8mm者，则采用直视下超声或液电碎石术后再用网篮或钳夹取出结石。不能取出者，则将结石推至肾盂或置输尿管导管后再行ESWL。对下段结石，则尽量直视下用网篮完整取出。除非个别结石较大者用超声碎石后再用网篮取出。术后常规留置患侧的输尿管导管，视情况一般留置2～7d。

讨论

　　输尿管结石90%以上是在肾内形成而降入输尿管，其主要并发症为肾脏积水、肾功能减退。输尿管镜主要应用于诊断与治疗输尿管结石，在很大程度上已经取代了过去开放性手术取石的方法。开放手术虽然可完整取出结石，但因术后结石易复发已被认为并非最佳治疗方法。据近年国外报告开放手术已降至5%左右［1］。自1991年我们开展内腔镜技术以来，手术切开取石所占比例已由1991年26%下降至1998年的3%，使以往需要行开放手术治疗的输尿管结石患者几乎都免除了开刀之苦。虽然近年ESWL对输尿管上段结石及肾结石可作为首选治疗方法，但如果没有输尿管镜配合，仍有相当数量的输尿管结石患者不能得到满意的疗效。
　　1977年Goodman等［2］首先报道将输尿管镜应用于临床。由于其具有损伤小、恢复快、可反复进行的优点，且镜鞘本身及操作中的液压冲洗，对结石所引起的输尿管炎性狭窄具有扩张作用，因此得到广泛的应用。目前，通过输尿管镜取石，已成为治疗泌尿系结石的重要手段，尤其是对于体外冲击波定位困难或治疗失败、治疗不彻底，以及冲击波碎石后形成石街的输尿管结石，用输尿管镜取石都有很高的成功率，较其它方法有明显的优越性。吴开俊等［3］报道下段输尿管结石取石成功率已达99%。
　　本组病例上段输尿管结石取石成功率仅为48.4%，明显低于中下段。我们认为主要是上段输尿管移动性较大，输尿管镜进入时易使输尿管折曲。此时如果用力较大易造成穿孔。本组1例穿孔并发症均是在此段造成。如果冲洗液压力过大易将结石冲回肾盂，使手术时间延长或不得不中断操作。因此，目前多数学者对上段结石主张采用ESWL治疗，或在ESWL配合下行输尿管镜等综合疗法［4］。但陈志强等［5］报道对上段输尿管结石引起的急性梗阻用输尿管镜取石获得较好的疗效，并认为此段结石引起的梗阻也应尽量选择输尿管镜取石术。对于ESWL后，需要输尿管镜取石者，如果没有紧急情况，最好在1～2周后施行。因为1周内由于ESWL后输尿管粘膜充血水肿加重，取石成功率非常低，且操作不慎易出现穿孔等并发症。我们有1例穿孔患者即此时造成。
　　对于中下段输尿管结石，尽管我们由于器械等条件所限，但取石成功率仍分别达到75.6%、89.4%，明显高于输尿管上段的取石成功率。国内外ESWL对中下段结石碎石成功率可达80%左右，但其中女性患者冲击波本身究竟对卵巢有多大损害，仍不十分清楚。因此，我们认为对中下段结石，宜先行输尿管镜直视下取石术。只有在取石困难或估计取石带有一定危险时，留置输尿管导管后，再行ESWL，可明显提高其成功率。对于较大结石（直径1cm以上），可用超声将结石外缘毛刺逐个击碎后，再用网篮套住后取石，可缩短操作时间，提高取石成功率，减少并发症发生。
　　我们大部分是用4～6F输尿管导管作为引导进入输尿管。根据应用经验，我们认为其较导丝有以下优点：（1）比较经济。（2）可同时引出冲洗的液体，既避免了输尿管及肾盂的压力过高，又使视野保持清晰。（3）一旦术中出现输尿管穿孔等损伤，可直接留置引流。如果能在输尿管镜外同时保留一根输尿管导管引流，则视野会更清晰。但有些患者输尿管内径较小，镜鞘外保留一根输尿导管会增加输尿管镜进入时的阻力，所以也有它不利的一面，因此应视具体情况而定。遮取石的过程中，如果在用网篮套住结石由于管腔狭窄既不能拉出又不能退出时，切不能强行牵拉。我们有1例输尿管撕脱伤即可能是向外牵拉时造成。我们的经验是，首先再试用超声碎石后取出，或是保持一定重量牵引，观察1～2d，观察能否自行拖出；否则应尽快手术。对于输尿管穿孔，我们的经验是必需保留输尿管导管，并引流通畅1周以上，一般均可痊愈。如果输尿管撕脱，则输尿管导管应保留2周以上。
　　虽然输尿管镜取石术仍有一定的并发症，但实践证明，只要不断总结和积累经验，改进和完善手术器械，其并发症是能尽量避免的。总之，输尿管镜直视下取石无疑是一种十分有效既安全的治疗手段，尤其是输尿管中下段结石应作为首选的治疗方法。