关键词：长管骨
 
　　【摘要】  目的  分析长管骨皮质型骨髓炎临床和X线特征。方法  分析27例长管骨皮质型骨髓炎的病程特点和X线平片表现。结果  27例长管骨皮质型骨髓炎中，全部病灶均出现在局部软组织菲薄之处；17例在发病后第3～6周出现患骨局部软组织化脓性反应，同时，相应平片可见程度不等的骨膜反应及骨质改变。结论  长管骨皮质型骨髓炎患病的部位、局部体征和X线平片表现具有一定的特征性，易明确诊断。

　　【关键词】  长管骨；皮质型骨髓炎；诊断
   
　　2005年6～10月，中国援外医疗队在坦桑尼亚桑给巴尔MNAZI MMOJA 医院共收治了27例皮质型化脓性骨髓炎，对患者的临床资料和X线平片表现进行分析，以求总结出在当地自然、经济条件下，长管骨皮质型化脓性骨髓炎的平片特点，并讨论长管骨皮质型骨髓炎的影像诊断方法。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  27例患者年龄4～14岁，平均11岁；男22例，女5例；发病前明确局部外伤史16例，皮肤疖肿7例，不明诱因4例。患病部位：胫骨上段前内侧8例，胫骨下段前内侧9例，腓骨下段外侧3例，尺骨远段尺侧4例，桡骨远段桡侧3例。

　　1.2  临床表现  症状：表现为患部的持续性或间断性疼痛，皮肤软组织红肿时最剧，直至皮肤软组织破溃，脓性分泌物出现时减轻至消失。体征：全部病例均出现患部的红肿，皮肤软组织破溃，脓性分泌物等体征。红肿最早出现发病的第5天，最晚是第35天；皮肤软组织破溃，脓性分泌物最早出现发病的第18天，最晚是第150余天。其中14例出现在18～42天内，并接受扩创引流和抗生素治疗，8例在术后1月左右复查了平片。

　　1.3  X线表现

　　1.3.1  第1～2周内  可见局部软组织肿胀，密度增高；皮下组织、肌肉及骨间的境界模糊。此间仅4例因局部疼痛，红肿就诊，3例表现如上，另1例见局部轻微骨膜掀起。

　　1.3.2  第3～6周内  17例患者摄片，与前述4例复诊病例一起共14例出现皮肤软组织破溃，脓性分泌物，另3例仅见皮肤软组织红肿。此间还可见：(1)局部松质骨骨小梁结构模糊，密度稍高；(2)长短不等的层状骨膜反应；(3)局部骨皮质内和(或)外侧缘轴向分布的多发虫蚀样骨缺损灶，骨皮质内侧缘6例，骨皮质外侧缘6例，内外侧缘5例；(4)可伴有骨膜下小脓肿（5例）。

　　1.3.3  第4～5月  6例出现患部皮肤软组织破溃，脓性分泌物，平片表现为：(1)椭圆形，长轴与骨长轴相一致骨脓肿，胫骨中上分4例，胫骨下分2例。长6～12cm左右；边缘为高密度的不规则的骨性包壳，厚度不均约0.5～1.0cm左右,髓腔侧包壳完整，软组织侧见壁龛状骨瘘管者，内为透光区,其间夹杂条状不规则稍低密度死骨影；(2)周围见骨膜增生和骨质不规则增厚，(3)局部软组织肿胀,密度增高，内见低密度的瘘管影；(4)骨髓腔内未见异常密度影。

　　1.3.4  治疗后复查表现  8例治疗后1月左右复查平片，见：(1)骨膜反应累及范围较前缩小；(2)局部骨皮质不规则增厚，密度不均；(3)原骨损灶不能辨认出。

　　2  结果 

　　27例长管骨皮质型骨髓炎中，全部病灶均出现在胫骨上下段前内侧、腓骨下段外侧、桡骨远段桡侧、尺骨远段尺侧等局部软组织菲薄之处；14例在发病后第3～6周出现患骨局部软组织破溃，脓性分泌物；与此同时，相应平片可见程度不等的骨膜反应，局部骨皮质内和(或)外侧缘轴向分布的多发虫蚀样骨缺损灶，伴有或不伴有骨膜下小脓肿。

　　3  讨论
   
　　桑给巴尔是非洲大陆外印度洋上的岛屿，经济、卫生条件相对落后，当地骨髓炎具有发病率较高，治疗依从性较低，易反复，易慢性化的特点。总结其病原学、流行病学和临床的特点，是援外医疗队要面对的新课题。而正确应用影像诊断方法和疾病的分类法对骨髓炎的诊断和治疗具有重要意义。

　　3.1  分型  骨髓炎的Cierny-Mader分型［1，2］因其具有相当的临床价值而被广泛用于抗生素和手术治疗的临床研究中。Cierny和Mader等将骨髓炎分为4个解剖阶段：Stage-1/髓内型，Stage-2/皮质型（表浅型），Stage-3/限局型，Stage-4/弥散型。本组27例骨髓炎均属于Stage-2/皮质型（表浅型），即骨髓炎仅局限于骨皮质中，接种感染和(或)相临感染灶所致骨髓炎常为其代表，这是本组病例一个很明显的特点。其中23例病人有局部外伤或皮肤疖肿史，为感染灶侵犯相邻骨皮质导致骨髓炎。但其余4例病人未找到明显诱因。

　　3.2  病原学血行性化脓性骨髓炎通常只有单种致病菌。接种或相邻感染灶所致化脓性骨髓炎通常分离出多种致病菌［3］。本组病人有13例取标本（脓液或伤口分泌物）做细菌培养，其中金黄色葡萄球菌感染10例，铜绿假单胞菌2例，溶血性链球菌感染1例，从病原学角度说明本组化脓性骨髓炎由邻近感染灶引起。

　　3.3  流行病学  化脓性骨髓炎的流行病学呈现几种不同的趋势。血源性化脓性骨髓炎比重有所下降；与此相反，由于交通事故、外伤等原因，相邻感染灶所致化脓性骨髓炎呈上升趋势；免疫缺陷患者化脓性骨髓炎呈现高发趋势。本组病人多数是由邻近感染引起。

　　3.4  临床特征  本组病人均为儿童，局部症状、体征较明显，可表现为患部的持续性或间断性疼痛，皮肤软组织红肿、破溃，出现脓性分泌物等。红肿最早出现发病的第5天，最晚是第35天；皮肤软组织破溃，脓性分泌物最早出现发病的第18天，最晚是第150余天。通常认为儿童骨髓炎患者早期可有全身反应,包括寒战、发热,易激惹,嗜睡等［4］。然而，Dah L等对一组86例儿童骨髓炎研究结果认为，50%的患者症状含混不清，体温升高即使有也很轻微。本组病人临床表现以局部明显，诊断上并不困难。

　　3.5  影像学  在国内，临床怀疑急性或慢性骨髓炎，一般先行X线平片检查，因其简单，经济，而且通常有效；如果诊断中有疑问，可行CT扫描以明确诊断；另外，磁共振和放射性核素检查也有重要价值。平片通常能反映破坏的进程，但至少滞后于感染过程2周。早期可见组织肿胀，骨膜增厚和(或)掀起，局灶性骨质稀疏区；通常在局部骨素损失至少达50%～70%才在平片中出现骨质溶解表现，因而作出骨质溶解诊断更加滞后，并通常认为其和亚急性或慢性骨髓炎密切相关。同样，平片表现也滞后于临床恢复过程，即便已经得到有效的抗生素治疗。CT轴向扫描在骨髓炎早期即可发现骨髓密度增高；髓腔内气体影也有报道；CT扫描同样有助于识别死骨的范围和累及的软组织范围，因其较平片更能反映病变的进程和范围，敏感性和特异性更高，故有助于制定急性或慢性骨髓炎的手术治疗方案。当病骨区及扫描区有金属物质时，可产生较大的伪影，严重影响骨质观察。磁共振成像在骨髓炎的诊断中亦有很高的敏感性和特异性。骨髓炎早期即可在MRI上表现为T1、T2信号异常;MRI以其良好的空间,化学信号分辨力和多方位成像,可以准确界定骨和软组织感染的范围,以明确骨髓炎的诊断。MR检查时要把人体置于强大的外加静态磁场和变化着的梯度磁场中。当带有金属置入物的患者进行MR检查时，磁场和金属置入物之间的相互作用可能会对患者造成危害，因而MR在骨髓炎诊断中的应用大受限制。放射性核素检查可以反映全身感染的情况，明确骨和软组织感染的程度，有助于明确诊断；但在长管骨骨髓炎的诊断中通常没有应用的必要。中国援外医疗队在相对简陋的医疗条件下，对这27例长管骨皮质型骨髓炎没有误诊、漏诊的经验说明，全面接收X线平片所反映的信息，并与临床资料的仔细分析相结合，是可以准确诊断这一疾病的。

　　【参考文献】

　　1  Cierny G 3rd, Mader JT, Penninck JJ. A clinical staging system for adult osteomyelitis. Contemp Orthop，1985， 10：17-37.

　　2  Luca Lazzarini.  Osteomyelitis in long bones 。The Journal of Bone and Joint Surgery (American)，2004，86：2305-2318.

　　3  Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. N Engl J Med，1997， 336：999-1007.

　　4  Song KM, Sloboda JF. Acute hematogenous osteomyelitis in children. J Am Acad Orthop Surg，2001，9：166-175.