| 肛瘘的治疗分为非手术治疗和手术治疗。非手术疗法主要通过药物控制感染，减轻症状，但不能彻底治愈；或一时相对治愈，很容易复发。手术的目的是为了清除感染的肛门腺，将瘘管内感染的异物清除，这是治疗的关键。
非手术疗法包括内洽法和外治法。
(一)内治法
1．清热利湿：凡出现瘘管外口流粘稠脓，色白或黄，外口闭合，局部肿胀疼痛，小便不利，舌红、苔黄腻，脉滑数等症状，为湿热蕴结。治宜清热利湿。选方常用活血透脓散加减。
2．清热解毒：凡出现 肛瘘外口闭合，恶寒发热，局部红肿、灼热疼痛，舌红、苔黄，脉数等症状，为热毒蕴聚。治宜清热解毒。选方常用仙方活命饮加减。 3．养阴托毒：凡出现瘘管外口凹陷，周围颜色晦暗，脓水清稀，舌红少津，少苔或无苔，脉细数无力等症状，属阴虚型 肛瘘。治宜养阴托毒。选方常用青蒿鳖甲汤加减。 4．补益气血：凡出现 肛瘘经久不愈，肉芽不鲜，脓水不多，形体消瘦，面色无华，气短懒言，舌淡、苔白，脉细弱无力等症状，属气血亏虚型。治宜补益气血。选方常用十大补汤加减。 (二)外治法
1．外洗法：局部红肿疼痛时，可用苦参汤加减，煎水趁热熏洗，
(三)手术疗法
手术原则：
1．正确寻找瘘管内口，是手术成败的关键
将左手食指伸入肛管内，指尖按在齿线上可疑内口处作引导，右手持探针，由外口轻轻插入，寻求内口。切忌用力过猛，以免造成假道。必要时，可经外口注射色素溶液，从粘膜染色处可以测定内口的位置。临床常用l％龙胆紫双氧水溶液，或1％亚甲蓝双氧水溶液。如为蹄铁形或高位 肛瘘，管道弯曲成角，很难一次探得内口，应逐步将管道切开，逐步探查。经细致探查，仍不能找到内口时，可将有可疑的肛窦作为内口，在切开瘘管时加以切开，并将肛窦周围的组织适当修剪或切除，使引流通畅。 2．关于肛管直肠环和肛门括约肌切开处理的几个问题
在 肛瘘手术中，括约肌的处理是一个比较复杂而重要的问题，处理不当就可能导致肛门失禁的严重并发症。因此，除熟悉肛门括约肌的解剖知识和明确瘘管与括约肌的关系外，还必须掌握肛门括约肌切断原则和方法。肛管直肠环的后方与侧面由耻骨直肠肌构成，前方则由外括约肌深部组成，肛管直肠环再加上外括约肌的浅部，共同维持着肛门功能的完整性。在手术时，若斜行切断或一次同时在两处切断外括约肌浅部或深部纤维，或一期切断肛管直肠环，都会严重影响肛门括约肌的功能，而导致术后肛门失禁。在手术中，括约肌的处理原则和方法如下： (1)瘘管通过外括约肌皮下部者，一期切断或切除瘘管累及的外括约肌皮下部纤维，不会发生肛门失禁。
(2)瘘管通过外括约肌浅部或外括约肌浅部与深部之间的，可按肌纤维的垂直方向将外括约肌浅部切断，但不能斜行切断，亦不能切除瘘管周围的括约肌组织。
(3)瘘管通过肛管直肠环或内口，在该环的上方或不能明确与肛管直肠环的解剖关系者，都应采取二期切断术，即切断肛门外括约肌浅部、皮下部，切开或切除其下方的瘘管，然后用橡皮线从残留的瘘口穿入，经内口引出，扎紧在肛管直肠环上。利用橡皮筋的勒割作用，使瘘管壁和其下方组织绞窄、缺血坏死而缓慢勒开。此时，因括约肌纤维与周围组织粘连固定，勒断面不会突然回缩而分离太远，因此术后不致影响括约肌的功能。
(4)括约肌只可切开，而不可切除一段。
(5)括约肌只能在一处切断，切忌一次切断两处。若有两个以上瘘管同时存在或有两个内口的复杂性 肛瘘，则只好分期手术，或一处切开，一处挂线或两处同时挂线。 (6)括约肌切开后，创面底部的纱布不宜填塞过多过紧，以免括约肌断端分离过远。在术后24～48小时，应将填塞的纱布取出，使括约肌断端靠近，有利于其早期愈合及功能的恢复。
3.关于肛尾韧带的切断问题
如加倍注意，可以纵切开，不能横切断。如需要横切断肛尾韧带，一定要将切断的韧带缝合固定，避免造成肛门塌陷和向前移位。
4．关于瘘管内口和肛管部位瘘管伤口开放引流问题
要求肛管内伤口小，外部伤口大，使其引流通畅，肉芽组织由伤口底部向上生长．再由伤口生长上皮，以二期愈合方式使伤口愈合。因为肛门部常有粪便通过，不易保持清洁，更不易达到无菌。而开放引流伤口，可缝合一部分瘘管，以加速伤口愈合。但内口和
肛管部位伤口不能缝合．一定要敞开，充分引流，防止复发。
在 肛瘘手术时。常可见到有其它疾病并存，如内痔、外痔、混合痔、 肛裂、肛乳头肥大等。如不给予处理会直接影响疗效和疗程。处理得当可减少术后并发症，加快术后伤口的愈合。对于合并的疾病，一般可在术后一并处理。 (1)内痔
在 肛瘘内口的上方或两侧合并内痔，常因大便将内痔向下挤压，压迫内口。同时内痔粘膜分泌粘液，影响内口和创面的愈合。应根据痔核的大小治疗。痔核较小者可采用硬化萎缩剂局部注射．使其萎缩。若痔核较大，便时脱出者，宜采用内痔切除缝合术或结 扎术。
(2)外痔
在 肛瘘切口两侧合并有外痔，常可导致皮瓣内翻，影响局部引流和愈合。治疗可将皮下曲张性静脉丛剥除，或采用激光、电灼法将外痔切除，并修剪皮辦，使其局部引流通畅。 (3)混合痔
在内口及肛管两侧合并混合痔者．可利用 肛瘘切口，作混合痔切除缝合术。创面如过大。可用2个0号肠线缝合基底部1～2针。混合痔与 肛瘘表面如有正常皮肤。可另做混合痔切口。行外剥内扎术。 肛瘘合并 肛裂，一般不须进行特殊治疗。 肛瘘治愈后， 肛裂自然愈合。但陈旧性 肛裂伴有肛乳头肥大或结缔组织都外痔时。应予以处理，将肥大乳头结扎切除．结缔组织外痔切除。
肛瘘合并其它疾病时，应在手术前合理安排切部位，以免造成切口之间融合。肛管创口过大、创口不平整等亦会影响伤口愈合。
非保留括约肌的手术方法：
1．挂线疗法
早在明代，我国就已采用挂线疗法。如(古今医血)中记载：“药线日下，肠肌随长，弊处即补。水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消。”阐述了挂线疗法的功效和机制，为后世医家使用这一疗法奠定了理论基础和丰富了临床经验。挂线疗法的机制是依靠挂线，逐渐收缩的机械作用，使引流通畅，从而防止急性感染的发生。这种逐渐剖开痿管的方法，其最大的优点是被挂线以内的组织，在逐渐被切开的过程中，基底创面也逐渐开始愈合。括约肌虽然被切断．但断端已被瘢痕组织部所固定，断端不致因切断而回缩，使分离不会
太大．愈合后瘢痕小，不会引起肛门失禁。因此。这种疗法可适用于某些肛管直肠环未纤维化的高位 肛瘘和脓肿的病人。但对于肛门周围有 皮肤病的病人。或有严重的 肺结核、 梅毒和身体极度虚弱的病人，以及有癌症并发的 肛瘘，都不宜采用。 操作方法：在腰麻下，病人取侧卧位或截石位，局部常规消毒后，盖无菌孔巾。先在探针端缚扎一。再将探针另一端从瘘管外口轻轻向内口探入。此时，不能用暴力，以免造成假道。再将探针从内口完全拉出，使橡皮筋经瘘管外口进入瘘管，又从内口引出橡皮筋。然后切开瘘管内外口之间的皮肤和皮下组织部。拉紧橡皮筋。紧贴皮下切口的括约肌表面用止血钳夹住，在止血钳下方，用粗丝线扎紧橡皮筋，并以双重结扎固定橡皮筋。然后在结扎线以外2cm处，剪去多余的橡皮筋(若瘘管切口较长，应保留橡皮筋，以露出引流切口1．5cm为宜)松开止血钳，用凡士林纱条嵌入伤口止血，外垫纱布，用胶布固定。
2．切开疗法
切开疗法的适应症：
(4)瘘管通过肛管直肠环，但其局部病变已经完全纤维化，且与周围组织已发生瘢痕粘连的 肛瘘。 (5)位于皮下坐骨直肠间隙、骨盆直肠间隙、肛门后间隙的肛
瘘支管。
切开原则：
(1)切开部位应不影响或基本不影响肛门括约肌的功能。
(2)切开部位应位于肛管直肠环以下，或与肛管直肠环无关的
部位。
(3)如切开肛管直肠环，必须是病变的局部已经完全发生纤维化，且与周围组织已发生瘢痕性粘连，切开后不会出现肛门失禁。
切开方法：具体操作方法是在腰麻或局麻下，病人取截石位或侧卧位，局部常规消毒后，盖无菌孔巾。先在肛门内塞入一块盐水纱布，再从瘘管外口注入1％亚甲蓝或龙胆紫溶液。纱布染色，则可有助于寻求内口，也便于在手术时辨认瘘管的走向。确定内口后，再将有槽探针从瘘管外口轻轻探入，遇阻力时即停止。然后沿针方向切开皮肤、皮下组织和瘘管外壁，使瘘管部分敞开，再将有槽探针插入瘘管的残余部分，逐步用同样的方法切开探针以上的表层组织，直到内口，使整个瘘管全部敞开后，用刮匙将瘘管壁上染色的坏死组织刮除，修剪创口两侧的皮肤和皮下组织，使成一口宽底小的平坦伤口，以便引流畅。手术完毕后，应认真止血，伤口内填充凡士林纱条，外盖纱布，用胶布固定。
3．切开挂线疗法
切开挂线疗法的适应症：本法适用于瘘道主管贯穿外括约肌深层和耻骨直肠肌以上的高位 肛瘘，包括骨盆直肠窝瘘、高位后马蹄形瘘、高位直肠后间隙瘘。 操作方法：在腰麻下，病人取截石位，局部常规消毒后，经指诊、探针、肛门镜等检查，查清管道走行和内口位置。将高位 肛瘘的低位部分，即通过外括约肌的皮下层、浅层和内括约肌的管道先予以切开。同时切开 肛瘘支管和空腔，搔扒和清除腐肉。然后对贯穿外括约肌深层和耻骨直肠肌与内口相通的管道高位部分采用挂线方法．即先以探针从高位管道至内口穿出，在探针头结扎一粗线，在粗线末端结扎一橡皮筋，然后将探针从管道退出．使橡皮筋留在管道内。根据具体病变，决定拉紧橡皮筋的程度。用一把止血钳夹住橡皮筋根部，再在钳下方，用一条粗丝线将橡皮筋扎紧，再切开内口以下肛管皮肤、内括约肌、外括约肌皮下层．搔扒和清除感染的肛门腺修整创面。创面用化腐生肌散．外盖纱布，固定。 4．高位挂线低位缝合法
适应症：适用于瘘管管道波及耻骨直肠肌的高位复杂性 肛瘘和高位单纯性 肛瘘的病人(包括骨盆直肠瘘、高位后蹄铁形 肛瘘、高位直肠后间隙瘘等)。 操作方法：在腰麻下，病人取截石位，局部常规消毒，盖无菌孔巾。用0．1％新洁尔灭对直肠肛管进行常规消毒，经指诊、肛门镜检查和亚甲蓝液检查，查清管道走行和内口位置，将高位 肛瘘的低位管道部分，即通过外括约肌皮下部和浅部的管道切开。同时切 开 肛瘘的支管和空腔部分，清除腐肉。对波及和经过外括约肌深部和耻骨直肠肌的管道，可采用挂线方法切割。其操作方法同挂疗法。如管道经过外括约肌深部和耻骨直肠肌的部分已完全纤维化，有经验的医生也可采用一次切开的方法，但临床上一般仍以线为稳妥可靠。 在低位管道切开后，高位管道挂线前。作好内口(感染的肛隐窝)处理。切开内口以下肛管、皮肤、内括约肌、外括约肌皮下部，搔刮和清除感染的肛腺，修整创面。对创面两侧的粘膜部分，分别用丝线结扎，即可以扩大切开内口部位的创面，有利于引流。也可
以防止出血。最后，清除切开后的低位管道创面，清除腐肉，再用盐水冲洗伤口，然后采用全层缝合，有利于加速伤口的愈合。术后创面用生肌玉红膏纱条填充。
5．管道切开缝合内口引流法
操作方法：在腰麻下，病人取截石位，局部常规消毒后。盖无菌孔巾。用0．1％新洁尔灭对肛管直肠进行消毒，经指诊、探针及亚甲蓝检查，查清管道的走向和内口的位置，将探针由外口伸入管道；如为弯痿，探针不能直接伸入内口．可先将一段瘘管切开，再将
探针向内伸入，再切除一段瘘管，直至瘘管和内口全部切开为止。内口及肛管部的主管作放射性切口，然后对切开的管腔彻底搔刮，清除染色的坏死组织。适当修剪管壁，使之成为一新鲜的创面。管壁不必全部切除，可保流管壁部分结缔组织，以免造成局部组织缺
损过多和继发感染，也有利于伤口的生长修复。对内口周围感染的肛窦和肛腺，可一并切除。最后用消毒盐水冲洗伤口，全层缝合肛缘外切开的管道创面，于内口主管部位处留一放射状引流口，以凡士林纱条填充引流，外盖纱布，用胶布固定。术后处理同高位挂线低位缝合术。
(五)保留括约肌的手术方法
随着医学的发展，国内外学者逐渐认识到开放疗法忽略了开放治愈与保持肛门功能之间的矛盾关系，因此对高位复杂性 肛瘘须保存肛门括约功能的手术，越来越重视。主要有以下手术方法。 1．内口缝合药物脱管法
按 肛瘘术前常规准备，在腰麻下。充分暴露内口位置，以内口为中心作一纵行或椭圆形切开，显露原发灶，用小刮匙搔刮灶内炎症性及坏死组织，彻底清除感染的肛窦、肛腺、肛腺导管和肌间病变组织。然后用0号肠线间断缝合创口下方的内括约肌。充分封锁瘘道内侧端。再将内口上方宜肠粘膜剥离下拉。覆盖内口，用1号丝线将粘膜瓣与肛管皮肤缝合数，以加强内口封闭覆盖，使肠腔内容物无隙可入。接着用小刮匙从外口伸入主瘘道或死腔，搔刮腔内组织。最后分别从主支管插入细管灌注脱管药物，让管道分着药后抽出，注入药物，或者根据管道大小及深浅选择适当的药捻经外口插入管道，外端留0．5cm长捻，以便更换时取出。将凡士林纱布置于肛内，覆盖内口，包扎固定。 2．内口封闭管道引流法
按术前常规处置准备，充分暴露内口。如内口与原发灶在后方的 肛瘘，则由肛门后括约肌三角入路，直接清除原发灶、主管道及内口，用剥离下拉的内口下缘的直肠粘膜覆盖内口，然后将清除后的主管缝合，闭锁管道，同时切除或搔刮外口与支管，用组织充填创腔与窦道。而内口与原发灶在侧位或前位的 肛瘘除由原发灶所处部位的肛管外缘切皮入路外，其它同上法，内口外敷凡士林纱条，包扎固定。 3．旷置加切开或挂线术(开窗术)
按常规术前处置准备，找到内口，然后在复杂性 肛瘘主管紧靠肛门缘处开一窗，即造一口，以隔断此窗以外的管道或空腔感染源。开窗直径不小于1cm，以充分引流为原则。肛缘处的主管不切开旷置，对管腔进行搔刮，清除感染病灶，剪除外口增生组织，在支管与窦道开窗处，挂入橡皮筋呈松弛状态。开窗可不止一个，再根 据术前对瘘管分泌物的细菌培养和药敏试验，选用敏感药液进行冲洗。对开窗与内口之间的管道进行切开，至齿线向上延长0．5cm；对肛缘齿线这段敞开的管道作充分扩创，彻底清除感染的肛隐窝；对波及括约肌深层和耻骨直肠肌的管道及齿线上方肌间管道挂橡皮筋，视病情决定松紧度。内外敷凡士林纱条。包扎固定。
(1)单纯性低位 肛瘘，此类 肛瘘较为常见，内口多与外口相对应，切口应呈放射状。 (2)高位 肛瘘管道穿越外括约肌深层以上，切口选择同上，切口应视直肠环是否纤维化；若已纤维化可切开引流．无纤维化者，高位管道部分给予挂线，以防肛门失禁。 (3)马蹄型 肛瘘，此类 肛瘘病变范围广，管道深且弯曲，穿越肛尾韧带的上方，宜采用弧行切口，主管道作放射状切口引流。高位管道处理原则同高位 肛瘘。 (1)弧形切口应距离肛缘1．5cm以上，防止愈合后环形瘢痕影响肛门功能。
(2)外管道切口应与外括约肌垂直，不宜作斜形切口，以免引流不畅，影响创口愈合。
(3)全层缝合，主管道开放引流，其余创口在病灶清创后给予全层缝合，不留死腔、异物，以保证缝合创口的一期愈合。 |
