刘聪勤 2005-12-13 13:01:53 中华实用医药杂志 2004年1月第4卷第2期

　　臂

　　丛神经是支配上肢的主要神经，可分为根、干、束3段，各段均有分枝支配相应的肌肉。臂丛神经行经锁骨与第一肋之间时被胸锁筋膜固定在肋骨上，然后在肱骨喙突下经过，当外力使第一肋骨喙突间的距离加宽时，臂丛神经受强力牵拉而损伤。分娩时引起损伤的原因主要为头位分娩的肩难产、胎方位判断错误;臂位分娩时手法不正或后出头娩出困难、强力牵拉胎肩颈部。临床表现根据损伤的部位而异，以上于麻痹最多见，典型表现为:患肢松弛悬重于体侧，不能做外展、外旋及屈肘等活动。新生儿臂丛神经麻痹，对个人、家庭、社会均造成不可估量的损失。预防甚为重要。产前要估计胎儿体重，识别臀难产信号，掌握剖宫产指征与头位及臀位的分娩机制，接生时做到紧张而不忙乱，正确采取臀难产的各种处理方法，确保母婴安全。新生儿臂丛神经麻痹又称新生儿产伤，是因为分娩过程中过度牵拉胎儿肩、颈所致，轻者出生后2～3个月功能可逐渐恢复，若在生后6个月仍无恢复征象，则会产生永久性瘫痪。

　　1 臂丛神经的应用解剖

　　1.1 臂丛神经的分段，臂丛神经是支配上肢的主要神经，由第5，6，7，8颈神经和第1胸神经的前支合并组成，可分为根、干、束3段。其中颈5，6合成上干，颈7延伸成中干，颈8、胸1合成下干。各段均有分支支配相应的肌肉。分支有腋神经、正中神经、肌皮神经、尺神经、桡神经，分别支配三角肌、旋前圆肌、肱二头肌、小鱼际肌、肱三头肌等。手部骨间肌分布尺神经，手背的皮神经分布尺神经、桡神经，手掌皮神经分布尺神经和正中神经。根据以上这些肌肉的瘫痪情况可间接判定臂丛神经麻痹的部位和程度。

　　1.2 臂丛神经的走行，组成臂丛神经的诸神经根出颈椎椎间孔后在前中斜角肌间穿出分出臂丛神经的3个干。当臂丛神经行经锁骨与第一肋之间时与腋动脉一起被胸锁筋膜固定在第一肋骨上，然后自肱骨喙突下经过。当外力使第一肋骨与喙突的距离加宽时，臂丛神经受强力牵拉而损伤。

　　2 臂丛神经麻痹的原因

　　2.1 头位分娩 (1)肩难产:多见于巨大儿，由于娩肩困难而采用强力压前肩法，使胎儿头颈部尽力向对侧肩方向牵拉，使臂丛上干处于紧张状态致上干损伤，这是臂丛神经麻痹的主要原因。(2)胎方位判断错误:胎头外旋转时误将胎头转向对侧，致使胎头和胎肩向相反方向分离，拉宽了第一肋与喙突间的距离而致臂丛神经麻痹。

　　2.2 臀位分娩 (1)胎臀娩出时手法不正确使胎臀以外展方式娩出，致臂丛神经下干处于紧张状态，造成下干损伤麻痹。(2)后出头娩出困难，强力牵拉胎儿肩颈部可致臂丛神经完全性麻痹。

　　3 臂丛神经麻痹的临床表现及分型

　　3.1 上干麻痹 典型表现是上肢松弛地悬重于体侧，肩关节内收内旋，肘关节伸长，前臂旋向前方，患肢不能做外展外旋及屈肘等活动。

　　3.2 下干麻痹 又称前臂或干臂型麻痹，较少见。主要影响尺神经和正中神经，表现为患侧屈腕功能部分或完全丧失，小指屈伸功能丧失。

　　3.3 全臂丛麻痹 组成臂丛的3个干均损伤，造成患肢运动与感觉全部麻痹。如损伤接近椎间孔可出现霍纳综合征，即患侧面部不出汗，上睑下垂，眼裂变突，瞳孔变小，尺神经分布区感觉障碍。

　　4 预防

　　肩难产和臀位分娩是臂丛神经麻痹的主要原因，接生方法不正确也是不容忽视的因素，做好产前预测，提高产科质量是预防新生儿臂丛神经麻痹的关键。

　　4.1 肩难产的产前预测及处理

　　4.1.1 肩难产的产前预测 凡估计胎儿体重≥4000g者[计算方法:宫高(cm)×腹围(cm)+200]肩难产的发生率3%～12%，4500g以上者肩难产的发生率为8.4%～14.6%。B超提示胎儿胸径大于双顶径1.5cm，胸围大于头围1.6cm或肩围大于头围4.8cm易致肩难产，应建议剖宫产。

　　4.1.2 分娩过程中肩难产的预测 (1)第二产程延长，中位产钳失败;(2)胎头娩出后胎颈回缩。均提示肩难产。

　　4.1.3 肩难产的处理 产前具备肩难产因素，分娩过程中又出现肩难产信号，助产人员必须镇定，正确处理肩难产。①产前预测有肩难产可能的应行剖宫产。②阴道分娩:a.屈大腿法:让产妇双腿向上尽可能屈曲紧贴腹部，双手抱膝减少骨盆倾斜度使嵌顿于耻骨联合上方的前肩自然松解，应用适当力量向下牵拉胎头，前肩即可娩出。b.压前肩法:在产妇耻骨联合上方向胎儿前肩加压，有助于嵌顿的前肩娩出。c.旋肩法:示中两指伸入阴道紧贴胎儿后肩并将后肩向侧上旋转，助手帮助将胎头同向旋转，当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出。d.先牵出后臂娩出后肩法:将手顺骶骨伸入阴道，推住胎儿后上肢及手臂，沿胎儿胸面部滑出阴道而娩出胎儿后肩及后上肢，后肩娩出后将胎肩旋转至骨盆斜径上，再牵拉胎头使前肩入盆后即可娩出。e.以上方法均无效时可剪断胎儿锁骨，娩出后缝合软组织，锁骨能够愈合。

　　4.2 臀位分娩 如产前已明确诊断臀位，原则上应行剖宫产结束分娩。如经阴道分娩后出头困难时，切忌暴力牵拉，可采用臀位后出头产钳助产，一般产钳也可代用。提起胎儿躯干显露会阴，自胎腹侧依次放入左叶及右叶产钳，交合后向下向外牵拉。

　　4.3 提高产科质量，坚持正确接生 产前明确胎方位，确定胎背方向，避免接生中错将胎头转向对侧;臀位分娩协助胎臀娩出时，一定要使胎臂以“猫洗脸”的方式娩出。

　　作者单位: 451200 河南省巩义市妇幼保健院