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1.3 神经损伤程度和损伤平面
本组190例神经损伤中，坐骨神经完全性损伤24例，不完全性损伤(胫神经和腓总神经均有受损)36例;坐骨神经的胫神经完全性损伤2例，不完全性损伤2例;坐骨神经的腓总神经完全性损伤111例，不完全性损伤15例。手术治疗175例的神经损伤平面位于臀大肌段146例，梨状肌段26例，盆腔段3例。
1.4 伤后至处理时间
除15例未行手术处理外，余患者手术在伤后1个月内34例，3个月内48例，12个月内73例，1年以上20例。最长为伤后6年，最短为6小时。
1.5 手术方法
神经探查松解术160例，神经外膜对端吻合术12例，神经移植术2例(腓肠神经为移植体，长度分别为5 cm和7 cm)，神经探查为根性撕脱未能修复神经1例。神经修复术后功能恢复不好的有21例行足部肌腱移位术，2例三关节融合术。
1.6 结果
本组151例获得6个月～21年随访(平均8.5年)，治疗结果按文献[1]标准评定，优57例，占37.75%;良29例，占19.20%;可26例，占17.22%;差39例，占25.83%。优良率为56.95%。药物注射伤中除10例轻度损伤经非手术治疗得到恢复外，154例行神经松解术，129例获得6个月～21年随访(平均8. 5年)。疗效为：优46例，占35.66%;良25例，占19.38%;可23例，占17.83%;差35例，占27.13%。优良率为55.04%。
5例骨盆骨折、髋关节脱位并发坐骨神经伤者得到2～13年随访(平均7.8年)，结果为良3例，可1例，差1例。
5例神经断裂伤行神经外膜对端吻合术后得到3～19年随访(平均11.8年)，结果为优1例，良1例，可2例，差1例。其中2例行神经移植术随访2年均无恢复。
21例进行肌腱移位术，2例三关节融合术，随访6个月～22年1个月(平均9.5年)，按黄耀添等[2]制定标准，结果为优良者18例，占78.26%。2 讨论
2.1 臀部坐骨神经损伤的解剖学基础
我们曾对58具116侧成人尸体标本的臀部坐骨神经进行观察研究[3]，以梨状肌上、下缘为界，将其分为盆腔段、梨状肌段和臀大肌段。发现坐骨神经干在小骨盆内紧贴其后壁由腰骶干及骶1、2、3前支合成后在梨状肌内缘浅出骨盆，并由其下缘穿出，穿出部位有变异者占36.21%。然后在上、下子 子肌、闭孔内肌及股方肌表面，臀大肌深面弧形向外下行走。以坐骨大结节与股骨大粗隆连线中内1/3交点为第一点，臀部四分法中点为第二点，髂后上棘为第三点，三点的弧形连线为臀部坐骨神经走行的体表投影。坐骨神经的臀大肌段无重要分支，位于疏松结缔组织中，此段距皮肤最近，行程最长为(17.03±1.73) cm。由于小儿臀大肌发育差，研究表明[4]，在光镜下小儿臀大肌纤维直径为7.5～8 μm，成人为87.5 μm。此段易发生坐骨神经注射伤和锐器伤。小儿臀部小，臀部肌肉注射时患儿欠合作，如注射部位选择、注射方向、深度以及操作不当，易造成坐骨神经药物注射伤。又因腓总神经位于坐骨神经的后外侧，故腓总神经受损机会较为多见。若能熟悉此段神经解剖和严格遵守操作规程，臀部坐骨神经药物注射伤是完全可以避免的。
臀部坐骨神经的走行径路与骨盆骨性结构有密切关系，它从腰4、5及骶1、2、3前支发出后，经坐骨大孔出骨盆，并于髂骨后缘，梨状肌下缘穿出，在坐骨支外侧入股部。所以在神经走行径路的骨折、脱位可以挫伤、牵拉及压迫，甚至撕脱神经而引起损伤。如骶髂关节骨折、脱位可损伤臀部坐骨神经的盆腔段，骨盆环骨折移位可损伤其梨状肌段，髋关节后脱位、坐骨支骨折则损伤其臀大肌段。
2.2 臀部坐骨神经损伤的处理
臀部坐骨神经损伤中注射伤最为常见，本组190例中注射伤164例，占86.32%。对此类神经损伤应积极进行手术治疗，非手术疗法仅对部分轻度神经损伤者有效。本组164例中仅10例轻度神经损伤经非手术治疗得到较好的恢复。129例手术治疗的优良率为55.04%。据有随访结果的129例术中所见受损神经均有较广泛神经内外粘连或有环形瘢痕压迫，部分患者可见受累神经变性、坏死及瘢痕化。上述病变如不手术处理，神经功能难以恢复。从本组资料表明，伤后不同时期进行手术处理，其疗效有显著差异，伤后3个月内、6个月内、12个月内和1年以上的手术优良率分别为80.70%、61.54%、6.25%和0。证明，伤后早期手术疗效远优于晚期手术者，应尽早手术，以提高疗效。
在手术方法的选择上，宜及时行神经松解术，以改善神经内外环境，使受压的正常神经发挥功能，同时可改变神经病变过程，减轻神经损伤程度，促进神经再生，以利功能恢复。手术时应注意保护好正常神经束和神经内微血管床，彻底切除神经干周围瘢痕及增厚的神经外膜。松解束组间粘连，但不需做过细的束间分离，以免损伤束间连接支及神经内微血管床。如梨状肌呈纤维化或梨状肌所覆盖的坐骨神经也有病变，应将梨状肌切断或部分切除，仔细行神经内外松解，远近端均应松解到正常部位。如一段神经完全变性、坏死及瘢痕化，应切除该断神经，行神经对端吻合术。因注射伤引起的坐骨神经损伤累及范围常较广，且常在梨状肌下孔处，本组部分患者病变波及盆腔内，因而切除病变神经做对端吻合难度大，本组均无一例实施。
臀大肌段坐骨神经断裂伤处理不太困难，对盆腔段和梨状肌段的修复则相当棘手，困难在于该部解剖关系复杂，手术显露和修复困难，尤其显露回缩于盆腔内的近侧神经断端更为棘手，加之损伤平面远离靶器官而严重影响疗效，故对盆腔出口处的坐骨神经修复常持消极悲观态度，甚至放弃手术。根据应用解剖学研究[3]，盆腔段长度(骶1为代表)尚有(9.33±0.74) cm，梨状肌段(3.67±0.62) cm，可通过切断(除)梨状肌，咬除坐骨大孔外上缘髂骨达到骶1、2、3神经处，游离远近端神经，轻轻牵拉，屈曲膝关节，过伸髋关节等方法，可对4～5 cm以内的神经缺损，做到无张力下对端吻合神经。根据神经外膜滋养血管走行等标志，可将坐骨神经的腓总神经和胫神经分别给予准确外膜对端吻合，术后以屈膝、伸髋的髋人字石膏固定6周。本组1例梨状肌段断裂，采用上述方法对缺损5 cm神经作了外膜对端吻合，随访19年获良好效果。对臀部坐骨神经各段的断裂伤(包括臀部坐骨神经注射伤切除一段完全坏死、瘢痕化神经后)，缺损4～5 cm以下者应持积极态度，争取对端吻合修复神经，改善肢体功能。本组2例坐骨神经缺损6 cm和7 cm行腓肠神经游离移植，随访2年均无效。我们认为，神经移植术对臀部坐骨神经损伤的治疗效果值得怀疑，不宜提倡。
由于骨盆骨折、髋关节后脱位合并的坐骨神经损伤多为神经的牵拉、挫伤或压迫而不是断裂伤，若坐骨神经受脱位的股骨头或移位的骨块较长时间压迫，将出现继发性局部神经缺血、神经外膜及束间瘢痕组织增生，造成不可逆性神经损伤，故强调及时复位骨折和脱位，以解除其对神经的牵拉和压迫，如1～3个月无明显神经恢复征象，应手术探查修复神经。本组有5例，术后疗效良3例，可1例，差1例。
2.3 臀部坐骨神经损伤的后期功能重建
下肢的功能重建不同于上肢，上肢要求手和关节功能灵活，下肢强调关节功能稳定，以能负重行走为目的。臀部坐骨神经损伤后，由于臀肌和股四头肌未受累，因而髋部稳定性不受影响，伸膝功能正常，月 国绳肌虽可瘫痪，但借助重力和体重仍可完成屈膝功能。而可能造成的主要影响是足踝部畸形、不稳及运动功能障碍，足部感觉缺失及晚期的神经营养性溃疡等。如神经损伤修复后，观察1年神经功能无恢复或仅部分恢复而残留患足功能障碍，或手术发现神经损伤过于严重，缺损过多或系盆腔段根性撕脱伤，而无法修复神经者，应行功能重建手术，以改善肢体功能。
根据患者功能障碍的具体情况选用适当的功能重建手术。足踝部无继发性骨关节病变，腓骨肌瘫痪有足内翻畸形者，可采用胫前肌移位术;胫前肌及腓骨肌瘫痪伴马蹄内翻畸形者，采用胫后肌移位术。本组行肌腱移位术21例，优良率为76.19%。对损伤时间长，跟腱挛缩造成马蹄畸形时，尚需辅以跟腱延长术。本组2例后遗马蹄内翻固定畸形而行三关节融合术，均取得满意疗效。对坐骨神经完全损伤、小腿以下肌肉完全瘫痪造成连枷足畸形者，可采用后路踝关节及距下关节融合术[5]，我们在婴儿瘫后遗症连枷足患者中采用该术式取得了满意疗效，该法同样适用于坐骨神经完全性损伤连枷足的晚期功能重建。坐骨神经损伤后如感觉功能未得到恢复，因神经营养障碍，长期受压可引起神经性溃疡，多发生在足跟部，偶见于足背部。姚建祥等[6]采用周围神经感觉支交叉吻合术治疗手或足部神经性溃疡，取得满意效果。利用隐神经足背支(为供应神经)与腓肠神经或腓浅神经(为接受神经)行交叉吻合，以恢复足跟部或足背部保护性感觉，并治疗该部的溃疡。我们对此方法尚缺乏经验，但利用非负重区的正常感觉神经来重建负重区感觉和营养功能以防治负重区神经性溃疡是值得推广的。
参考文献：
[1]陆裕朴，褚晓朝，殷琦，等.晚期周围神经损伤的治疗.中华骨科杂志，1990;10(1)：241
[2]黄耀添，刘金祥，雷伟，等.早期肌力平衡手术治疗先天性马蹄内翻足的远期疗效.中华小儿外科杂志，1996，17(2)：66
[3]闫乔生，黄耀添.臀部坐骨神经的应用解剖学研究.宁夏医学杂志，1998;20(3)：18
[4]廖亚平.儿童解剖学.上海：上海科学技术出版社，1987：117～118
[5]黄耀添，陆裕朴.后路踝关节距下关节融合术治疗连枷足的远期疗效.小儿麻痹研究，1991;8(1)：13
[6]姚建祥，左铁锷，邢更彦，等.手足神经性溃疡的治疗.中国矫形外科杂志，1997;4(2)：127
收稿日期：1999-05-11
修改日期：2000-02-10 共2页 上一页 [1] [2] |
